食管肿瘤
别名：食管癌概述
食管癌(esophageal carcinoma)是常见的消化道恶性肿瘤，多发于食管中下段，最突出的临床表现为进行性吞咽困难。据估计，2002年全世界有462000例新发食管癌患者，有386000食管癌患者死亡，以发展中国家居多，尤其是亚洲。在我国78%的食管癌为鳞状细胞癌，而在北美和欧洲国家以食管腺癌多见。我国是食管癌的高发国家，其早期发现和早期诊断十分重要，直接影响预后，晚期食管癌的5年生存率仅35%，早期食管癌的5年生存率可达85%。
病因
食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。
1．亚硝胺类化合物和真菌毒素
(1)亚硝胺是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。
(2)真菌毒素的致癌作用各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。霉菌与亚硝胺协同致癌。
2．饮食刺激与食管慢性刺激
一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。
3．营养因素
饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。
4．遗传因素
食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。
5．癌基因
环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致。
6．人乳头状病毒
一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。
症状
症状与病理变化紧密关联。
1．早期症状
据学者对210例早期食管癌的病例分析，90%有症状，主要有：
(1)大口进硬食时有轻微的哽噎感；
(2)吞咽时食管疼痛；
(3)吞咽时胸骨后闷胀隐痛不适感；
(4)吞咽后食管内异物感等。
这些症状十分轻微并且断断续续发作，每次时间短暂，易被忽视。有的持续数年而无明显改变，也有的呈进行性加重，但大部分进展缓慢，详细询问病史时诊断有一定的意义。
2．中期症状
癌肿继续发展造成管腔狭窄，即产生食管癌的典型症状。
(1)吞咽困难：食管癌发展到中期以后，绝大多数患者都有进行性的吞咽困难症状，吞咽困难的程度取决于食管周径受侵范围，而与肿瘤大小关系较少。因食管壁有高度的弹性，周径尚存1/3属正常者还能吃普通饮食。一般言之，开始时大口吃硬食物下咽发噎，小口慢吃或进半流饮食时即无感觉，以后小口进食也发噎，必须用汤水送下。再继续发展，患者只能吃流食，最后喝水也感困难。吞咽困难的程度与病理类型有一定的关系。缩窄型与髓质型症状重；蕈伞型和溃疡型往往病变很大而症状较轻。吞咽困难有时因病变部位被食物堵塞迅速加重，也可以由于肿瘤溃烂脱落而显著减轻。它更与局部炎症水肿、精神情绪有关。因此不能单凭症状来判断病变的大小和作为诊断的依据。更不可作为某种药物或方法的治疗效果标准。
(2)呕吐：进食呕吐也是食管癌的常见症状，多半发生在梗阻比较重的患者。由于梗阻的上段食管扩张，食物和口腔黏液潴留，另一方面由于食管梗阻使食管腺和唾液反射性分泌增加。呕吐常在进食后引起。吐出大量黏液和食物，也有少数患者呕血，系由癌组织表面溃疡或癌穿破邻近组织所致。
(3)胸背疼痛：有些患者在吞咽食物时有胸骨后沉重、钝痛和堵塞感。少数有刺痛和烧灼感。
(4)体重减轻：中晚期患者，随吞咽困难的程度，有程度不同的体重减轻，出现显著的脱水、营养不良，消瘦，多半是晚期症状。
3．晚期症状
(1)呼吸系统症状：癌压迫气管引起咳嗽，呼吸困难。当癌组织穿破气管而发生气管-食管瘘时，有进食呛咳，肺炎、肺脓肿，发烧和吐脓臭气味的痰等。
(2)神经麻痹症状：侵犯喉返神经，发生声音嘶哑。当侵犯膈神经而致膈肌麻痹时，则发生呼吸困难和膈肌反常运动。
(3)转移的现象：锁骨上淋巴结增大是食管癌远处转移最常见的部位。常伴有声音嘶哑，肿块和腹水。身体各部位的持续疼痛，应联想到骨骼转移的可能性。
(4)恶病质：表现为极度的消瘦和衰竭。
诊断
1．临床表现
早期食管癌可没有症状或仅有轻微症状，缺乏特异性。早期可有吞咽时胸骨后烧灼感或针刺样轻微疼痛，食物通过有滞留感，胸骨后闷胀，咽部发紧等。中晚期食管癌的典型症状是进行性吞咽困难或胸骨后疼痛。
2．特殊检查
诊断食管癌的常用的特殊检查包括食管钡餐造影、内镜检查、内镜超声检查、脱落细胞学、胸部CT、MRI等，新兴的还有色素内镜检查、分子生物学诊断等。内镜检查是明确诊断的主要方法。食管超声内镜有助于区别病变位于食管壁内还是壁外，确定食管壁病变浸润深度，还可观察到壁外异常肿大的淋巴结。
3．早期食管癌的诊断
慢性食管炎、Barrett食管、贲门失弛缓症、食管裂孔疝等属于高危人群，定期筛查有助于发现早期食管癌。X线检查、内镜下多点活检、色素内镜检查对于诊断早期食管癌有重要作用。马兴刚等的随机对照研究(n=216)评价了内镜下碘染色诊断早期食管癌的作用，内镜下染色比不染色更有诊断价值，P<0.05，差别有统计意义(A)。2006年王妍彦的非对照研究(n=40)结果显示碘-美蓝双重染色可提高早期食管癌的检出率。
4．中晚期食管癌的诊断
中晚期食管癌经内镜及活检诊断后，主要应判断有无转移及转移的范围。超声内镜有助于发现食管壁外有无淋巴结转移。胸部CT、腹部B超或CT可发现胸腹部的转移灶。谭孝华等发表的非对照研究(n=75)评价了数字减影血管造影(DSA)诊断中晚期食管癌的价值，DSA对各段食管癌的诊断和转移情况的判断有定性作用。
治疗
化疗通常用于不能手术或放疗的晚期病例，其疗效虽仍不满意，但对预防和治疗全身转移，化疗是目前唯一确切有效的方法。单药化疗有效率在6%～37%，联合化疗的有效率在10%～86%。临床常用的药物有博莱霉素(BLM)、多柔比星(ADM)、甲氨蝶呤(MTX)、环己亚硝脲(CCNU)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、依托泊甙(Vp-16)、顺铂(DDP)等。目前，临床大多采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案。
常用化疗方案有：
1．DDP+BLM：80mg/m2，第1天，静脉注射；BLM，10mg/m2，第3～6天，静脉注射；第29天开始第2疗程，隔6～8周行第3疗程。
2．DDP+ BLM十MTX：DDP，50mg/m2，第4天，静脉注射；BLM，10mg/m2，第1、8、15天，静脉注射；MTX，40mg/m2，第1、14天，静脉注射，每隔3周重复。
3．DDP+ ADM+ 5-Fu：DDP，75mg/m2，第1天，静脉注射；ADM，30mg/m2，第1天，静脉注射；5-Fu，600mg/m2，第1、8天，静脉注射；第29天重复。
联合化疗的疗效较单药化疗有提高，但其毒副作用也增加，故重症病人不宜应用，联合化疗期间还应密切注意肾、骨髓、心脏、胃肠道等器官的功能变化。
预防
我国不少地区特别在食管癌高发区建立了防治基地，进行了肿瘤一级预防（病因学预防），包括改良饮水、防霉去毒，改变不良的生活习惯等。发病学预防（二级预防或称化学预防）是对食管癌高发地区进行普查，对高危人群进行化学药物干预治疗。
1．改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜。
2．改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。
3．推广微量元素肥料，纠正土壤缺乏硒、钼等元素的状况。
4．积极治疗反流性食管炎、食管-贲门失弛缓症、Barrett食管等与食管癌相关的疾病，同时应用维生素E、C、B2、叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程。
5．易感人群监测，普及防癌知识，提高防癌意识。
