慢性阻塞性肺疾病

概述

支气管哮喘是由多种炎症细胞，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞，结构细胞如气道上皮细胞、气道平滑肌细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

病因

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1．遗传因素：常见遗传危险因素是α1-抗胰蛋白酶的缺乏。
　　 2．气道高反应性：支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素。
　　 3．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素，被动吸烟也可能导致呼吸道症状及COPD发生。
　　 4．职业粉尘和化学物质：接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能够使气道反应性增加，尤其吸烟或合并哮喘时更易并发COPD。
　　 5．大气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，其它粉尘如二氧化硅、煤尘、棉屑等及烹调时的油烟而引起的室内空气污染也是COPD的危险因素。
　　 6．感染：呼吸道感染是COPD发病的重要因素，肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的最主要病原菌。病毒、肺炎衣原体和肺炎支原体可能参与COPD发病。儿童时期的重度呼吸道感染也与COPD的发生有关。
　　 7．其它：寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。导致COPD发病。

症状

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1．症状：缓慢起病、病程长。主要症状：
　　 (1)慢性咳嗽通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。
　　 (2)咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。
　　 (3)气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
　　 (4)喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。
　　 (5)其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。
　　 2．体征：早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。
　　 (1)诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽—桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；
　　 (2)叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。
　　 (3)听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性哕音和（或）湿性啰音。
　　 此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。

并发症

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1．慢性呼吸衰竭：
　　 常在重症COPD急性加重时发生，COPD症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。
　　 2．慢性肺源性心脏病：
　　 由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最终发生右心功能不全。

诊断

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主要根据临床症状、体往、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和（或）环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查。
　　 有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC< 70%及／或FEVl<80%预计值，对这些病人在除外其他疾病后，亦可考虑诊断为COPD。

治疗

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1．稳定期治疗：
　　 (1)短效β2受体激动剂：主要有沙丁氨醇(salbutamol)气雾剂，每次100～200μ/g（1～2喷），雾化吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。
　　 (2)效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵(ipratropine)气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁氨醇慢，持续6～8小时，每次40～80μg(每喷20μg)，3～4次/日。
　　茶碱类：缓释茶碱，每次0.2g，早、晚各一次；或氨茶碱(aminophyl-line) 0.1g，3次/日。
　　 除以上支气管扩张剂外，长效β2受体激动剂尚有沙美特罗(salmeterol)、。福莫特罗(formoterol)等制剂，但目前较少单独使用。
　　 噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。
　　 不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反应。
　　 (3)吸入糖皮质激素：长期规律吸入糖皮质激素仅适用于FEVl<50%预计值（Ⅲ级、Ⅳ级），有临床症状，并反复急性加重的COPD患者，糖皮质激素和长效β2受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。
　　 (4)祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(ambrox-ol)，每次30mg，3次/日；或羧甲司坦(carbocisteine)，每次0.5g，3次/日；或N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)等。
　　 2．急性加重期治疗：
　　 气管舒张剂药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500μg或异丙托溴铵500μg、或沙丁氨醇1000μ/g加异丙托溴铵250~500μg通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状。
　　 抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予p内酰胺类/p内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹喏酮类等，门诊可用阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛0.5g，2次/日，或左氧氟沙星0.2g，2次/日；
　　较重者可应用头孢曲松钠2.0g加于生理盐水100ml中静脉滴注，1次/日。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。
　　 糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者（如FEVl<50%预计值）可考虑口服泼尼松30～40mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续10～14天。
　　 如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参考相关内容。