心内膜炎
别名：细菌性心内膜炎概述
感染性心内膜炎(infective endocarditis)指因细菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑性狼疮等所致的非感染性心内膜炎。过去将本病称为细菌性心内膜炎(bacterial endocarditis)，由于不够全面现已不沿用。
感染性心内膜炎典型的临床表现有发热、杂音、贫血、栓塞、皮肤病损、脾肿大和血培养阳性等。近30年来随着医学发展，抗生素广泛应用和病原微生物的变化，临床表现变得不典型。
感染性心内膜炎的流行病学在过去的30年里发生了演变。目前由于有效抗生素的使用，风湿热发病率下降，风湿性瓣膜病相应减少，加以对本病的警惕性提高，做到积极预防治疗，使本病的发生率有所降低。二尖瓣脱垂和（或）主动脉瓣脱垂和退行性的瓣膜病变以及静脉药物滥用已替代了风湿性心脏病成为感染性心内膜炎最常见的易患因素。这些诱发感染性心内膜炎的基础心脏病变的重新分布，加之世界人口的老龄化，使感染性心内膜炎患者的平均年龄有所增加。日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介入性治疗，各种血管内、胃肠道和泌尿生殖道内镜检查等诊断技术的应用，血液透析、安置经静脉人工心脏起搏器和心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用，使医源性获得性感染性心内膜炎越发常见。随着诊断技术的提高（食管超声心动图的应用和血培养技术的改进等），又可能使本病的发生率和检出率增加。因此感染性心内膜炎的总发生率可能不变而稍有增加。
因细菌感染而产生的动脉内膜炎，如未闭动脉导管所并发的细菌性动脉内膜炎，通常亦包括在本病的范围内。
病因
常多发于原已有病的心脏，近年来发生于原无心脏病变者日益增多，尤其见于接受长时间经静脉治疗、静脉注射麻醉药成瘾、由药物或疾病引起免疫功能抑制的患者。人工瓣膜置换术后的感染性心内膜炎也在增多。心脏起搏器感染性心内膜炎也有报导。
污染的人造瓣膜、缝合材料、器械和手是引起人造瓣膜心内膜炎的重要原因。病原体从感染的胸部创口、尿路和各种动静脉插管、气管切开、术后肺炎等进人体内形成菌血症，同时血液经过体外循环转流后吞噬作用被破坏，减弱了机体对病原体的清除能力也是原因之一。
症状
感染性心内膜炎是累及多系统的疾病，患者可有不同的临床表现。根据病程、有无全身中毒症状以及其他临床表现常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性，然而此划分标准存在一定的局限性，因为两者有相当大的重叠性。
1．急性感染性心内膜炎
常发生于正常的心脏，在静脉注射麻醉药物成瘾者发生的右侧心脏的心内膜炎也多倾向于急性。病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌。起病往往突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状。由于心瓣膜和腱索的急剧损害，在短期内出现高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变。常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭导致死亡。
在受累的心内膜上，尤其是霉菌性的感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子可引起多发性桧塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿、脑脓肿和化脓性脑膜炎。若栓子来自感染的右侧心腔，则可出现肺炎、肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿。皮肤可有多形瘀斑和紫癍样出血性损害。少数患者可有脾肿大。
2．亚急性感染性心内膜炎
大多数患者起病缓慢，只有非特异性隐袭症状，如全身不适、疲倦、低热及体重减轻等。少数起病以本病的并发症形式开始，如栓塞、不能解释的卒中、心瓣膜病的进行性加重、顽固性心力衰竭、肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。
发热最常见，热型多变，以不规则者为最多，可为间歇型或弛张型，伴有畏寒和出汗。亦可仅有低热者。体温大多在37.5℃～39℃之间，也可高达40℃以上。约3%～15%患者体温正常或低于正常，多见于老年患者和伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血以及严重心力衰竭、尿毒症时。此外尚未诊断本病前已应用过抗生素、退热药、激素者也可暂时不发热。
70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度，甚至为最突出的症状。病程较长的患者常有全身疼痛，可能由于毒血症或身体各部的栓塞引起。关节痛、低位背痛和肌痛在起病时较常见，主要累及腓肠肌和股部肌肉，踝、腕等关节，也可呈多发性关节受累。若病程中有严重的骨疼，应考虑可能由于骨膜炎、骨膜下出血或栓塞、栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起。
老年患者临床表现更为多变，发热常被误诊为呼吸道或其他感染。心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽视。有的可无发热和心脏杂音，而表现为神经、精神改变，心力衰竭或低血压。易有神经系统的并发症和肾功能不全。
体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音。由于瓣叶或瓣膜支持结构的损害，多出现瓣膜关闭不全的返流性杂音。在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血、心动过速或其它血流动力学上的改变所致。约有15%患者开始时没有心脏杂音，而在治疗期间出现杂音，少数患者直至治疗后2～3月才出现杂音，偶见治愈后多年一直无杂音出现者。2/3的右侧心脏心内膜炎，特别是侵犯三尖瓣者，赘生物增殖于心室壁的心内膜以及主动脉粥样硬化斑块上时，也可无杂音，但后者罕见。
皮肤和黏膜的瘀点、甲床下线状出血、Osler结、Janeway损害及杵状指（趾）等皮损在近30年来发生率均有较明显下降。瘀点常成群也可个别出现，其发生率最高，但已由应用抗生素前的85%下降到10%～40%。多见于眼睑结合膜、口腔黏膜、胸前和手足背皮肤，持续数天，消失后再现，其中心可发白。全身性紫癜偶可发生。甲床下出血的特征为线状，远端不到达甲床前边缘，可有压痛。Osler结的发生率已由过去5006下降至7%～20%，呈紫或红色，稍高于皮面，直径小约l～2mm，大者可达5-15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退。Osler结并不是本病所特有，在系统性红斑性狼疮、伤寒、淋巴瘤中亦可出现。在手掌和足底出现小的直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害，称为Janeway损害，为化脓性栓塞引起。杵状指（趾）现已很少见。少数病人可有视网膜病变，表现为椭圆形黄斑出血伴中央发白，有时眼底仅见圆形白点称为Roth点。但此种表现也可以出现在胶原性疾病和血液病以及严重贪血患者。
脾常有轻至中度肿大，软可有压痛。脾肿大的发生率已较前明显地减少。脾肿大的发生与病程长短直接相关，急性感染性心内膜炎少见。其发生是由于菌血症以及循环免疫复合物长期刺激导致网状内皮细胞的增殖有关。
并发症
1．充血性心力衰竭和心律失常
心力衰竭是本病常见的并发症。早期不发生，以后瓣膜被破坏、穿孔，以及其支持结构如乳头肌、腱索等受损，发生瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，产生心力衰竭。严重的二尖瓣感染引起乳头肌败血性脓肿或二尖瓣环的破坏导致连枷样二尖瓣，造成严重二尖瓣返流，或病变发生在主动脉瓣，导致严重的主动脉瓣关闭不全时尤易发生心衰。另外，感染也可影响心肌。心肌炎症、局部脓肿或大量微栓子落人心肌血管，或较大的栓子进入冠状动脉引起心肌梗死等均可引起心衰。其他少见的心衰原因为大的左向右分流，如感染的瓦氏窦瘤破裂或室间隔被脓肿穿破。心力衰竭是本病的首要致死原因。主动脉瓣返流引起的心力衰竭可由病变累及二尖瓣造成严重的二尖瓣关闭不全而加剧，甚至演变成难治性心力衰竭，病死率可高达97%。
当感染累及心肌、侵犯传导组织时，可致心律失常。多数为室性过早搏动，少数发生心房颤动。发生在主动脉瓣的心内膜炎或发生主动脉窦的细菌性动脉瘤，则感染可侵袭到房室束或压迫心室间隔引起房室传导阻滞和束支传导阻滞。
2．栓塞现象：是仅次于心力衰竭的常见并发症。发生率为15%～35%。受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完全覆盖需6个月，故栓塞可在发热开始后数天起至数月内发生。早期出现栓塞的大多起病急，病情凶险。全身各处动脉都可发生栓塞，最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉。心肌、肾和脾脏栓塞不易察觉，多于尸检中发现。
较大的脾栓塞时可突然发生左上腹或左肩部疼痛，少量左侧胸水和脾肿大，并有发热和脾区摩擦音。偶可因脾破裂而引起腹腔内出血或腹膜炎和膈下脓肿。肾栓塞时可有腰痛或腹痛、血尿或菌尿，但较小的栓塞不一定引起症状，尿检查变化亦不多，易被漏诊。脑血管栓塞的发生率约30%，好发在大脑中动脉及其分支，偏瘫症状最常见。肺栓塞多见于右侧心脏心内膜炎，如果左侧心瓣膜上的赘生物小于未闭的卵圆孔时，则可到达肺部造成肺梗死，较小的肺梗死可无明显症状。冠状动脉栓塞可引起突发胸痛、心肌梗死、休克、心力衰竭、严重的心律失常甚至猝死。四肢动脉栓塞可引起肢体疼痛、软弱、苍白而冷、紫绀甚至坏死。中心视网膜动脉栓塞可引起突然失明。本病痊愈后1～2年内仍有发生栓塞的可能，然而并不一定就是复发，需密切观察。
3．心脏其他并发症
心肌脓肿常见于金葡菌和肠球菌感染，特别是凝固酶阳性的葡萄球菌。可为多发性或单个大脓肿。心肌脓肿的直接播散或主动脉瓣环脓肿破人心包可引起化脓性心包炎、心肌瘘管或心脏穿孔。二尖瓣脓肿及继发于主动脉瓣感染的室间隔脓肿，常位于间隔上部，均可累及房室结和希氏束，引起房室传导阻滞或束支传导阻滞，宜及时作外科手术切除和修补。其他尚有由于冠状动脉栓塞而继发的心肌缺血，由细菌毒素损害或免疫复合物的作用而致的心肌炎等。非化脓性心包炎也可以由于免疫反应、充血性心力衰竭引起。
4．菌性动脉瘤：以真菌性动脉瘤最为常见。菌性动脉瘤最常发生于主动脉窦，其次为脑动脉、已结扎的动脉导管、腹部血管、肺动脉、冠状动脉等。不压迫邻近组织的动脉瘤本身几乎无症状，可在破裂后出现临床症状。不能缓解的局限性头痛提示脑部有动脉瘤，局部压痛或有搏动性包块提示该处有动脉瘤存在。
5．神经精神方面的并发症：发生率约10%～15%，多见于金葡菌引起者。临床表现有头痛、精神错乱、恶心、失眠、眩晕等中毒症状；脑部血管感染性栓塞引起的一系列症状，以及由于脑神经和脊髓或周围神经损害引起的偏瘫、截瘫、失语、定向障碍、共济失调等运动、感觉障碍和周围神经病变。
其他并发症还有免疫复合物引起的局灶性肾炎和慢性增殖性肾小球肾炎。较少引起氮质血症。
诊断
诊断感染性心内膜炎的Duck标准：
一、临床标准
1．确诊IE
(1)病理学标准：①病原体：经血培养得以表现，包括源于手术当中的赘生物，血栓赘生物到心内脓肿。②病理学损害：赘生物或心内脓肿组织学证实为急性IE。
(2)临床标准：①2项主要标准；或②1项主要标准与3项次要标准；或③5项次要标准。
2．可能IE①1项主要标准与1项次要标准或②3项次要标准。
3．排除IE①确定的其他诊断证据；②抗生素治疗≤4天其临床表现消失；③经≤4天抗生素治疗，外科手术或尸检未发现病理学证据。
二、主要标准
1．血培养阳性
(1)IE的典型致病菌。
(2)持续性阳性：①间隔12小时以上抽取的血培养；②所有3次或≥4次中的大多数血培养阳性（第一次与最后一次相隔≥1小时）。
2．心内膜受累的证据
(1)超声心动图检查阳性：①瓣膜或腱索等有摆动的团块；或②心脏脓肿；或③置换的瓣膜有新的部分裂开。
(2)新的瓣膜反流。
三、次要标准
1．易感染因素易于感染的心脏基础疾病或注射药物滥用。
2．发热体温≥38℃。
3．血管现象大动脉的栓塞，化脓性肺梗死，真菌性血管瘤，颅内出血，Janeway结节。
4．免疫学现象肾小球肾炎，Osler结节，Roth班点，类风湿因子。
5．微生物学证据 阳性血培养但未达到主要标准，或有感染性心内膜炎相关性微生物活动性感染的血清学证据。
6．超声心动图 与感染性心内膜炎一致但未达主要标准。
治疗
一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，它们能穿透血小板一纤维素的赘生物基质，杀灭细菌，达到根治瓣膜的感染、减少复发的危险。抑菌剂和杀菌剂的联合应用，有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度，若血培养阳性，可根据药敏选择药物。由于细菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖，需用大剂量的抗生素，并维持血中有效杀菌浓度。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1:8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长，力求治愈，一般为4～6周。
对疑患本病的患者，在连续送血培养后，立即用静脉给予青霉素G每日600万U～1800万U，并与庆大霉素合用，每日14～24单位静滴。若治疗3天发热不退，应加大青霉素G剂量至2000万U以上静脉滴注，如疗效良好，可维持6周。当应用较大剂量青霉素G时，应注意脑脊液中的浓度，过高时可发生神经毒性表现，如肌阵挛、反射亢进、惊厥和昏迷。此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别，以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量，造成死亡。如疗效欠佳宜改用其他抗生素，如半合成青霉素。苯唑西林(Oxacillin)，阿莫西林（羟氨苄青霉素Amoxycillin），哌拉西林（氧哌嗪青霉素，Piperacillin）等，每日6～12g，静脉给予；头孢噻吩(Cephalothin)6～12g/d或万古霉素(Vacomycin)2～3g/d等。以后若血培养获得阳性可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量。为了提高治愈的分率，一般主张静脉或肌肉内间歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注（青霉素G钾盐每100万U含钾1.5mmol/L，当予以极大剂量时应警惕高钾的发生），同时辅以夜间肌注。
草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选，多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素(Gentamycin) 12万U～24万U/d；妥布霉素3～5mg/(kg·d)或阿米卡星（丁胺卡那霉素）1g/d。青霉素是属细胞壁抑制剂类，和氨基糖甙类药物合用，比单独应用青霉素更有效，可增进后者进入细胞内起作用。对青霉素过敏的患者可用红霉素、万古霉素或第一代的头孢菌素。但要注意的是有青霉素严重过敏者，如过敏性休克，忌用头孢菌素类，因其与青霉素可出现交叉过敏反应（约1%）。
肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差，需用2000万U～3000万U/d。因而宜首选氨苄西林（氨苄青霉素，Ampicillin）6～12g/d或万古霉素和氨基糖甙类抗生素联合应用，疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差，不能替代其中的青霉素。近来一些产β内酰胺酶对氨基糖甙类药物耐药的菌株也有所报道，也出现了对万古霉素耐药的菌株。可选用奎诺酮类的环丙沙星（环丙氟哌酸，Ciprofloxacin），舒巴克坦-氨苄西林（优立新，Sulbactam-Ampicillin）和亚胺培南（泰宁，Imipenem）等药物。
金黄色葡萄球菌性心内膜炎，若非耐青霉素酶的菌株，仍选用青霉素G治疗，1000万U～2000万U/d和庆大霉素联合应用。耐药菌株可选用第一代头孢菌素类、万古霉素、利福平(Riforpin)和各种抗青霉素酶的青霉索，如苯唑西林(Oxacillin)等。治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转移病灶或脓肿，避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植。表皮葡萄球菌侵袭力低，但对青霉素G效果欠佳，宜与万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用。
革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高，但作为本病的病原菌较少见。一般以β-内酰胺类和氨基糖甙类药物联合应用。可根据药敏选用第三代头孢菌素，如头孢哌酮（先锋必，Cefoperazone）4～8g/d，头孢噻肟(Cefotaxime)6～12g/d；头孢曲松（菌必治，Ceftri-axone）2～4g/d。也可用氨苄青霉素和氨基糖甙类联合应用。
绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素，其中以头孢他啶(Ceftazidine)最优，6g/d。也可选用哌拉西林(Piperacillin)和氨基糖甙类合用或多粘菌素B(Polymyxin B)100mg/d，多粘菌素E150mg/d。
沙雷菌属可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基糖甙类药物。厌氧菌感染可用0.5%甲硝唑（Metronidazole，灭滴灵）1.5～2g/d，分3次静脉滴注，或头孢西丁(Cefoxitin)4～8g/d。也可选用先锋必（对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效）。
真菌性心内膜炎死亡率高达80%～100%，药物治愈极为罕见，应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织，尤其是真菌性的PVE，且术后继续抗真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物治疗仍以二性霉素B(Amphotericin B)为优，0.1mg/(kg·d)开始，逐步增加至1mg/(kg·d)，总剂量1.5～3g。二性霉索B的毒性较大，可引起发热、头痛、显著胃肠道反应、局部的血栓性静脉炎和肾功能损害，并可引起神经系统和精神方面的改变。氟康唑(Flucona zole)和氟胞嘧啶(5-FC，Flurccy-tosine)是一种毒性较低的抗真菌药物，单独使用仅有抑菌作用，如二性霉素B合并应用，可增强杀真菌作用，减少二性霉索B的用量。SFC用量为150mg/(kg·d)，氟康唑用量为200～400mg/d，均静脉滴注。
立克次体心内膜炎可选用四环素2g/d静脉给药，治疗6周。
对临床高度怀疑本病，而血培养反复阴性者，可凭经验按肠球菌及金葡菌感染，选用大剂量青霉素和氨基糖甙类药物治疗2周，同时作血培养和血清学检查，除外真菌、支原体、立克次体引起的感染。若无效，改用其它杀菌剂药物，如万古霉素和头孢菌素。
感染心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。
预防
尽管1990年美国心脏病学会(AHA)曾提出过细菌性心内膜炎预防的建议，但有关使用抗生素预防感染性心内膜炎仍意见不一。1997年AHA组织了心内膜炎专家和牙科学会、感染性学会、儿科学会、胃肠道内窥镜学会的有关人员对1990年的建议进行修改。认为心内膜炎的一级预防是非常重要的，但应综合考虑患者的病变发生心内膜后的危险程度、抗生素的潜在副作用、预防的费用与效益比。避免导致滥用抗生索、过量的花费及发生药物副作用的危险。建议进一步明确给予和不予预防性用药的范围。在有心瓣膜功能障碍（特别指出二尖瓣脱垂伴返流和（或）瓣叶增厚时才需预防性治疗）、复杂型心血管畸形、人造瓣膜、肥厚性心肌病及有心内膜炎既往史的患者应及时清除感染病灶。在作牙科（拔牙、植牙、牙周操作等）和上呼吸道手术或机械操作、低位胃肠道、胆囊、泌尿生殖道的手术或操作，以及涉及到感染性的其他外科手术，都应预防性应用抗生素。
在牙科和上呼吸道手术和机械操作时，一般术前1h给予口服阿莫西林2g，或术前30min IM/IV给予，均为一次。青霉素过敏者可改用氯林可霉素(Clin-damycin)600mg或头孢氨苄(Cefalexin)2g。作胃肠道、泌尿生殖系统手术或机械操作时，术前30min后可IM/IV给予氨苄西林(Ampicillin) 2g与庆大霉素1.5mg/kg(120mg)联合应用；6h后氨苄西林1g IM/IV或阿莫西林1g口服。青霉素过敏者可改用术前1～2h万古霉素1g静脉滴注及庆大霉素1.5mg/kg(120mg)术前30min给予。
