韦格纳肉芽肿病

概述

韦格纳肉芽肿病(Wegener's granulomatosis,WG)是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。WG通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和鼻窦炎、肺病变和进行性肾衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及心脏、神经系统及耳等。未经治疗的WG病死率可高达90%以上，经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后，WG的预后明显改善。

病因

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病因尚不明确。
　　 1．免疫反应：呼吸道感染或吸人性过敏原可能作为诱发因素引起炎症反应，逐渐扩展到其它组织出现血管炎。一些肾活检中，发现在肾小球上皮细胞下连接到基底膜区域有沉积物，免疫组织学研究显示有纤维蛋白、免疫球蛋白和补体存在。
　　 2．遗传易感性：研究发现HLA-DR2和DQW7与本病有关。
　　 3．抗中性粒细胞胞浆抗体的作用：1985年发现胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体(cytoplasimic staimng pattern of antineutrophil cytoplasmic antibodies cANCA)与韦格纳肉芽肿相关，特异性高，但具体作用机制尚未完全了解。

症状

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WG临床表现多样，可累及多系统。典型的WG为上呼吸道、肺和肾病变三联征。
　　 1．一般症状：起病缓慢，持续一段时间，也可表现为快速进展。初期症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。
　　 2．上呼吸道症状：大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现为持续性流涕，而且不断加重。伴有鼻黏膜溃疡和结痂、鼻出血、唾液中带血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔、鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及喘鸣。
　　 3．下呼吸道症状：约50%的患者在起病时即有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常见的表现。约1/3的患者胸部影像学检查可见肺内阴影，但缺乏临床症状。查体可有叩诊浊音、呼吸音减弱以及湿哕音等体征。55%以上患者肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，30%～40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。
　　 4．肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿、红细胞、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾衰竭，无肾脏受累者称为局限型WG。部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展再可逐渐发展为肾小球肾炎。
　　 5．眼受累：WG可累及眼的任何区域，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。
　　 6．皮肤黏膜：表现为下肢紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。
　　 7．神经系统外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变基础，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。
　　 8．关节病变：约30%的患者发病时有关节病变，多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎。
　　 9．其他：WG也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻及出血。

诊断

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WG的诊断标准采用1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准：
　　 1．鼻或口腔炎症：痛性或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物；
　　 2．X线胸片异常：X线胸片示结节、固定浸润病灶或空洞；
　　 3．尿沉渣异常：镜下血尿（红细胞>5个/高倍视野）或出现红细胞管型；
　　 4．病理性肉芽肿性炎性改变：动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎变。
　　 符合以上2条或2条以上时可诊断为WG。近年来开展的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，主要是蛋白酶3-ANCA阳性(c-ANCA)对WG具有重要诊断意义。
　　 WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。

治疗

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1．糖皮质激素：活动期用泼尼松1.0～1.5mg/(kg·d)，4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾衰竭，可采用冲击疗法：甲泼尼龙1.0g/d共3天，第4天改口服泼尼松1.0～1.5mg(kg·d)，然后根据病情逐渐减量。
　　 2．环磷酰胺(CTX)：通常给予口服CTX 1～3mg/(kg·d)，多与糖皮质激素合用。，也可用CTX 200mg，隔日1次静脉注射。对病情平稳的患者可用1mg/(kg·d)维持。对严重病例给予CTX 1.0g冲击治疗，每3～4周1次，同时每天口服CTX 100mg。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制、继发感染等。
　　 3．硫唑嘌呤：一般用量为2～2.5mg/(kg·d)，总量不超过200mg/d。但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。
　　 4．甲氨蝶呤(MTX)：MTX一般用量为10～25mg,1周1次，口服、肌肉注时或静脉滴注疗效相同，如CTX不能控制可合并使用。
　　 5．环孢素A：常用剂量为3～5mg/(kg·d)。
　　 6．丙种球蛋白：一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300～400mg/(kg·d)，连用5～7天。