BCR-ABL阳性慢性髓系白血病
别名：慢性髓样白血病概述
BCR-ABL阳性慢性髓系白血病又称慢性粒细胞性白血病(chronic granulocyticleukemia)简称慢粒，是造血干细胞恶性克隆增殖性疾病。临床表现为脾肿大、外周血中粒细胞增多并出现幼稚粒细胞。可从慢性期向加速期、急变期发展，一旦转变为急性白血病，则在短期内死亡。
慢粒约占全部白血病的20%～35%，国内慢性白血病的90%为慢粒。发病年龄大多在20～60岁，发病率随年龄的增长逐步上升，45～50岁年龄组最高，5～20岁仅占慢粒10%左右，男性略多于女性。
病因
根据我国1989年第二届全国白血病会议上制定的分期标准，慢粒可分为：
1 慢性期：①无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状；②白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞。原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)< 5%~10%，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞；③骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)<10%；④有Ph染色体；⑤CFU-GM培养集落和集簇较正常明显增加。
2 加速期：具备下列中二项者可考虑本期：①不明原因的发热、贫血、出血加重和／或骨骼疼痛；②脾脏进行性增大；③非药物引起的血小板进行性降低或增高；④原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在外周血或骨髓中>10%；⑤外周血嗜碱性粒细胞>20%；⑥骨髓中有显著的胶原纤维增生；⑦出现Ph以外的其他染色体异常；⑧对传统的抗慢粒药物无效；⑨CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇／集落比值增高。有20%～25%的患者无明显加速期阶段而直接进入急变期。加速期可持续半年至一年半最后进入急变期。
3 急变期：具有下列之一者可诊断为本期：①原始粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原淋巴细胞+幼淋巴细胞或原单+幼单在外周血或骨髓中>20%；②外周血中原始粒细胞加早幼粒细胞> 30%；③骨髓中原始粒细胞加早幼粒细胞> 50%；④骨髓外原始细胞侵润。此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养呈小簇生长或不生长。
慢粒急变通常为急粒变或急粒单变，约10%患者可出现红白血病变，偶见巨核细胞变、早幼粒变或嗜碱粒变，1/3患者可急淋变，有些病例可呈粒淋双表型变。一旦急变后，往往在3~6个月内死于各种并发症。
症状
起病缓慢，早期症状多与肿瘤负荷增高和贫血有关，易疲倦，乏力，纳差，多汗和体重减轻，许多患者可因脾大或白细胞增多在定期体检中发现而确诊。
1．脾大：就诊时约90%患者有脾大，可大至平脐，质坚无压痛，患者常感上腹部饱胀不适。少数患者因发生脾梗死或脾周围炎而出现显著左上腹和左肩部疼痛，可有局部压痛和摩擦音，脾破裂罕见。15%～20%患者有肝大，程度较轻。淋巴结肿大较少见，但可作为早期急变的首发症状。
2．发热、贫血和出血：高代谢可出现低热消瘦和出汗，疾病早期甚少有感染。明显的贫血及出血多在急变期才出现。
3．白细胞淤滞综合征：较少见。当白细胞增高>100×109/L时，由于白细胞淤滞可出现循环受阻，在儿童慢粒中多见。可出现呼吸困难、紫绀、脏器梗死、眼底静脉扩张、视神经乳头水肿、眼底出血和阴茎异常勃起、神志改变甚至中枢神经系统等表现。
4．其他：胸骨压痛较常见，多在胸骨下段。细胞破坏、血尿酸升高引起痛风性关节炎。嗜碱性粒细胞增多，组胺释放出现荨麻疹、皮肤瘙痒以及消化性溃疡。皮肤浸润较少见，可出现紫色结节状突起，多累及躯干、四肢和脸部等。
诊断
根据临床表现、血象、骨髓象特征以及Ph染色体检查和bcr/abl融合基因检测，诊断并不困难。
治疗
1．化学药物
(1)羟基脲(Hu)：是细胞周期特异性DNA合成抑制剂，毒性低，可延缓疾病进程。开始剂量1～6g/d，随白细胞数量的变化调整剂量，维持量每天0.5～1g。由于Hu具有同时降低白细胞和血小板的功能，而且起效快、作用时间短、诱发急变率低，目前认为是治疗慢粒的首选药物。单用本药不能清除Phl阳性细胞，可使红细胞产生巨幼样改变。
(2)白消安(马利兰Bu)：是一种口服烷化剂。常用剂量4～6mg/d，一般服药后10～14天白细胞数开始下降，白细胞数低于20×109/L时即应减量，停药后作用仍可持续二周。长期应用可引起皮肤色素沉着、肺间质纤维化、停经、睾丸萎缩等。口服白消安的骨髓抑制时间长，不能抑制Phl阳性细胞克隆，甚至有促使急变作用，所以目前临床已较少应用。
(3)靛玉红：是我国从中药青黛中提取的治疗慢粒药物，剂量为200mg/d，甲异靛为其衍生物。可作为二线药物。
(4)其它药物：高三尖杉酯碱、Ara-c、6-MP、6-TG、苯丁酸氮芥、CTX等都可使慢粒获得一定程度的缓解。以Ara-c为主的多药联合化疗可以迅速改变血液学表现，甚至可以一过性抑制Ph1阳性克隆，但总的生存期延长不明显。
2．干扰素：α-干扰素400万～500万u/m2，每日皮下或肌注一次，可使60%～70%的慢性期患者获得血液学缓解，40%患者Phl染色体阳性率下降。研究表明，α-干扰素联用羟基脲，血液学缓解率明显高于单用羟基脲者。此外，对于移植后复发的患者也可应用干扰素治疗，分子水平复发者比血液学复发者有效。使用干扰素早期有头痛、肌肉酸痛等流感样症状，延迟反应包括重要脏器功能受损、免疫性贫血、血小板减少和甲状腺功能减退等。对于白细胞明显增高者，最初可连用羟基脲或白细胞单采治疗，白细胞降到正常水平后再用干扰素治疗效果较好。
