妊娠糖尿病
别名：妊娠性糖尿病概述
糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病。它是对糖类耐受性降低而引起的糖、蛋白质及脂肪等代谢紊乱，以高血糖、糖尿、三多（多饮、多食、多尿）及乏力等为主要临床特征的综合征。自胰岛素问世以来，糖尿病得到了有效控制，使很多糖尿病育龄妇女恢复了生殖功能，糖尿病合并妊娠者日益增多。由于妊娠本身是一个致糖尿病因子，随着妊娠进展，易造成胰岛素分泌相对不足而出现或发现糖尿病，称之为妊娠期期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)。它与妊娠前已患糖尿病（显性糖尿病）合并妊娠在概念上有所区别，WHO将其列为糖尿病的一个独立类型，但对妊娠、胎儿和新生儿的负性影响，两者是一致的，因而提高对妊娠期糖尿病的认识、早期诊断和治疗显得更为重要。
病因
妊娠本身是一个致糖尿病因子：
1．妊娠期多种激素分泌增加。胎盘所分泌的激素，胎盘泌乳素、孕酮、雌二醇，孕期肾上腺皮质的可的松的分泌量也增多等都有对抗胰岛素作用，妊娠晚期腺垂体催乳素的分泌量可增加5～10倍，影响了胰岛素的分泌量。
2．胎盘具有胰岛素降解酶，加速了体内胰岛素的降解。
3．外周组织对胰岛素的敏感性下降（胰岛素抵抗，insulin resistant）。由于受上述诸因素的影响，为维持代谢平衡，随妊娠进展，胰岛素分泌量必须代偿性增高。如胰岛素分泌的潜力不足，不能适应这些变化，将表现为糖耐量异常（即出现GIGT或GDM），据Wilkerson报道，在17000名孕妇中约有6.2%的病例呈糖耐量异常（我国的统计资料为6.9%）。有的在孕第1季期为阴性，到第2季期转为阳性，而在第3季期转为阳性者更多，可达10%。
症状
1．餐后高血糖和糖耐量受损：随妊娠月数的增加，胰岛素抵抗越来越强，孕妇发生餐后高血糖及糖耐量损害逐渐增多，在妊娠中。晚期多发生GDM。
2．空腹血糖偏低：健康妇女妊娠早期空腹血糖水平正常，随孕周的增加，空腹血糖可逐渐下降，孕12周左右达最低点，但多位于正常范围(3.9～4.4mmol/L)。部分孕妇可发生低血糖症。其空腹血糖偏低的原因可能为：
① 空腹胰岛素分泌增多，随孕周增加，胎盘产生的雌、孕激素刺激胰岛B细胞增殖，胰岛素分泌增多，尤以空腹时明显。加之胰岛素对葡萄糖清除率增加（非糖尿病患者），均可致妊娠妇女空腹血糖下降。
②妊娠早期由于妊娠反应，热量摄取不足，也是造成空腹血糖偏低原因之一。
③胎儿消耗大量营养成分。
3．肾性糖尿：妊娠期肾糖阈下降，而肾血流量及肾小球对葡萄糖的利用率增加，肾小管对葡萄糖的回吸收率降低，致使20%～30%的孕妇易发生肾性糖尿。
并发症
糖尿病对孕妇和胎儿的影响与糖尿病的轻重，妊娠血糖升高出现的时间以及孕妇血糖控制水平等密切相关。妊娠早期诊断的GDM,尤其伴空腹血糖升高者，其胎儿畸形及自然流产的发生率与孕前已患糖尿病合并妊娠者相近。一般情况下，GDM孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期者为多，此时胎儿组织器官已分化形成，胎儿畸形及自。然流产发生率并不增加。Sheffield的研究(2002)认为GDM患者空腹血糖水平很重要，空腹血糖升高者，新生儿畸形发生率为4.8%，空腹血糖正常的GDM者，新生儿畸形发生率并不增加，仅为1.2%。
1．GDM孕妇并发症
(1)早产或自然流产：GDM者早产或自然流产发生率较高。GDM并早产者为6%～25%，其中包括部分因病情需要终止妊娠。羊水过多也是早产原因之一。
(2)妊高征、羊水过多和泌尿生殖道感染：糖尿病妊娠者，血糖控制不理想，这些并发症发生率随之增高，糖尿病合并肾病时，妊高征发生率高达54%。北京大学第一医院妇产科23年间糖尿病合并妊娠者发生先兆子痫达35%。
(3)羊水过多：原因不明。胎儿畸形可致羊水过多。如胎儿血糖水平高，可致渗透性利尿也促使羊水过多。
(4)酮症酸中毒：少见，主要见于Ⅰ型糖尿病或未能及时诊断者。如发生在妊娠早期，将增加胎儿畸形的发生率；如发生在妊娠中、晚期，将加重胎儿缺氧，不但影响神经系统的发育，严重者可致胎死宫内，其发生率高达50%。临床上应注意GDM患者孕妇轻中度血糖升高(8.33～13.9mmol/L)即有可能发生严重酮症乃至诱发酮症酸中毒，直至糖尿病孕妇死亡。
2．GDM患者新生儿并发症
(1) 新生儿畸形：是围生儿主要死亡原因，其发生与早孕期孕妇血糖升高有关。常见畸形种类有：
①心血管畸形，如大血管错位、室间隔或房间隔缺损、单心室等；
②中枢神经系统，如无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出、脊柱裂和前脑无裂畸形等；
③消化系统，如肛门、直肠闭锁；
④泌尿系统，如肾发育不全、多囊肾；
⑤肺发育不全；
⑥其他如内脏逆位、骨骼畸形、尾部退化综合征(caudal regression syndrome)。
其中心血管和神经系统畸形最常见，影响最为严重。因此，已患有糖尿病的患者，计划妊娠期及早孕期将血糖控制在正常范围，对减少胎儿畸形十分重要。
(2)巨大胎儿：胎儿的生长发育很大程度上取决于母体-胎盘-胎儿单位的功能。母体将各种营养物质包括葡萄糖、脂肪、蛋白质等通过胎盘输送给胎儿。尤其葡萄糖，母体和胎儿血糖水平差异仅为15%～20%。GDM母体与胎儿之间通过胎盘交流营养物质，葡萄糖、氨基酸及翻体可自由通透胎盘，而胰岛素、胰升糖素不能通透胎盘进入胎儿体内。妊娠期胎盘血流丰富，营养物质通透胎盘的浓度较高，血糖及氨基酸水平升高对20周后胎龄的胎儿可促其胰岛B细胞合成分泌胰岛素，B细胞肥大，胎儿受益于这少量胰岛素，生长加速，脂肪合成增多而成长为巨大儿。
巨大儿面部潮红（肥胖、体重≥4.0kg），皮下脂肪沉积增多，除脑以外的脏器如脾、胰、心和肾上腺等均增大。巨大胎儿经阴道分娩，难产机会增多，并易导致产伤。
GDM多发生在妊娠中、晚期，一般糖代谢异常不严重，胎儿畸形发生少，孕妇酮症酸中毒也少。但巨大胎儿多，尤其血糖控制不良者。其发生率明显升高，可达25%～40%。GDM者的新生儿中其巨大胎儿占17.7%，非GDM的新生儿中巨大儿占5.6%，前者显然高予后者，但不能认为分娩巨大儿的母亲都患有GDM。
(3)胎儿宫内发育受限：糖尿病合并微血管病变的孕妇，其胎盘血管也常有异常，致胎儿宫内血流供应减少，加之妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，可能导致胎儿发育受阻。
(4)新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)：GDM的胎儿高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素孕期促肺Ⅱ型细胞表面活性物质合成及诱导释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生和分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟和发育不良。NRDS发生率增加，较非糖尿病妇女高5～6倍。近年研究表明，妊娠期孕妇如血糖得到理想控制，妊娠38～39周盾分娩的胎儿，其NRDS发生率与正常孕妇相近。
(5)新生儿低血糖：由于胎儿存在高胰岛素血症，新生儿离开母体高血糖环境后，若未能及时补充葡萄糖，其低血糖发生率高达30%～50%，且多发生在出生后12h内。由于产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖密切相关，故应将孕妇产程中的血糖维持在4.4～6.7mmol/L；对产程中血糖升高者，应及时静脉滴流小剂量胰岛素。
(6)新生儿肥厚心肌病：10%～20%的新生儿有心脏扩大，其原因不明，主要见于巨大儿。超声心动显示心肝扩大，75%室间隔肥厚、心肌肥厚等。多数新生儿的心脏扩大能恢复正常，仅少数表现有呼吸困难，严重者可发生心力衰竭。
(7)肾静脉栓塞症：罕见，原因不明。一旦发生又未得及时诊治的新生儿，其死亡率极高。
(8)新生儿红细胞增多症及薪生儿高红素血症：前者的发生率高达30%。由于胎儿缺氧可诱至红细胞生成素产生增加，刺激胎儿骨髓外造血，进而导致约细胞生成增多。
新生儿出生后体内红细胞大量破坏，胆红素产生增加可致新生儿高红素血症。如伴窒息，则加重新生儿高红素血症乃系发生新生儿黄疸。
(9)新生儿低钙血症、低血镁症：30%～50%糖尿病孕妇新生儿在出生后24～72h内发生低钙血症，多数无症状，可能与新生儿伴低血镁继而引起甲状旁腺激素产生减少有关。
(10)新生儿远期并发症：糖尿病母亲子代肥胖症发生率增加。例如巨大儿1岁时体重正常，但儿童期重新发生肥胖，成年后发生2型糖尿病者增多。有研究提示母乳喂养可推延儿童糖尿病的发生。
3．1型糖尿病孕妇围生期并发症发生率高：1型糖尿病孕妇，即使是计划妊娠，叶酸摄入充足，妊娠早期血糖控制较好，其母婴围生期并发症发生率仍比普通孕妇高。荷兰全国前瞻性定群研究对妊娠的323名1型糖尿病孕妇的母婴围生期转归进行了评估。该组孕妇平均年龄30岁，平均糖尿病病程13年，平均BMI 25kg/m2，妊娠期平均HbAlc控制在6.3%。其中84%为有计划妊娠，7%在受孕前开始补充叶酸。
糖尿病孕妇所生婴儿80.2%有≥1个并发症，但HbAlc水平≤7.0者，先天畸形和巨大胎儿发生率与非糖尿病孕妇相似。
诊断
符合下列标准之一，即可诊断为GDM。
1．两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L (105mg/dl)；
2．OGIT四项值中两项达到或超过上述标准；
3．50g GCT 1小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，以及FBG≥5.8mmol/L (105mg/dl)。
4．妊娠期糖耐量受损或减低(GIGT)：OGTT四项值中任何一项异常。
治疗
胰岛素的应用
1．根据血糖轮廓试验的结果，结合孕妇个体的胰岛素敏感性，合理应用胰岛素。
2．尿酮体阳性时，应立即检查血糖，因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L(250mgldl)，应将胰岛素加人生理盐水，以4～6U/h的速度持续静脉点滴，每1～2小时检查一次血糖及酮体；血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2～3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静点，直至酮体阴性。然后继续皮下注射胰岛素，调整血糖。
补液和静点胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。对严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。
3．产程中及产后胰岛素的应用：停用引产当天早餐茼的中效胰岛素，择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。
