早产
别名：Premature births概述
妊娠满28周至不足妊娠37周（196～258日）间分娩称为早产。妊娠满24周至不足妊娠28周间分娩称为早早产。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。
病因
早产实际上是一组包含了众多复杂病因的综合征。既往对于早产病因的认识往往与发病高危因素混为一谈。近年来的研究提示比较明确的发病因素包括：
1．内科与产科并发症：这部分患者多属于医源性早产，在有医学指征的情况下主动终止妊娠以换取母胎较为理想的结局。有研究显示约有28%的早产属于此类，其中约一半为先兆子痫，1/4为胎儿窘迫，还有1/4为胎儿生长受限、胎盘早剥或死胎。
2．先兆流产：早孕期阴道流血与不良妊娠结局密切相关。大样本的研究已经显示，在孕6～13周时无论是点滴状还是如月经量的阴道流血都与妊娠晚期胎儿丢失相关。
3．生活方式：孕期体重增长不足和滥用毒品与早产密切相关。其他可能导致早产的母体因素包括妊娠年龄过早或过晚、贫穷、矮身材、维生素C缺乏和职业因素（站立或行走过多、紧张的工作环境和工作时间过长）。许多学者的研究显示心理与生理压力过大可能导致早产，但也有一些学者的研究未发现两者间存在相关性。吸烟与早产间的关系早已为人们所熟知，吸烟可使早产危险度升高1.2～2倍。
4．遗传因素：遗传因素在反复、家族聚集性和与人种相关的早产发病过程中可能占据重要地位，其候选基因包括蜕膜松弛素基因：另外，胎儿线粒体三羧酸循环功能蛋白缺陷或白介素-1基因复合体、β2-肾上腺素受体或肿瘤坏死因子-α多态性也可能与早产胎膜早破有关。
5．绒毛膜羊膜炎：感染导致的绒毛膜羊膜炎是早产最重要的原因之一，感染后往往井无明显的临床表现，胎膜也常常保持完整。感染的病原体主要是来自下生殖道的微生物，包括条件致病菌、加德纳杆菌、沙眼衣原体、支原体、弓形虫、滴虫、真菌、淋病双球菌和梅毒螺旋体。这些微生物既可通过完整的羊膜进入羊水诱发早产，也可通过释放内毒素激活细胞免疫相关的细胞因子网络，进而使胎膜中花生四烯酸浓度增高，前列腺素E2和前列腺素F2α合成增加，以旁分泌的形式作用于邻近子宫平滑肌，导致宫缩。
6．子宫张力过高或宫颈功能不全：宫内压力的过度增高或宫颈括约肌功能降低可能是导致早产的始动因素之一。
仍有30%的早产未发现明显原因，称为自发性早产或特发性早产。
症状
可有临产症状。
诊断
一、早产的诊断
妊娠28周或以上但小于37周；规律的子宫收缩（每20分钟4次或60分钟8次）伴有宫颈改变或宫颈缩短在80%以上或宫颈口扩张大于1cm。
1．先兆早产：妊娠晚期(<37周，258日)出现规律宫缩，同时伴有宫颈改变。
2．早产临产：妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。
3．早产（不可免早产）：孕周不足37周，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大4cm以上。根据早产发生的孕周又分为：
(1)极早早产(extremely preterm birth)：发生在28周以前(<28周)；
(2) 早期早产(early preterm birth)：发生在32周前(<32周)；
(3) 轻型早产(mild preterm birth)：发生在32周以后。
二、早产的预测：当临床不能确诊时，可以应用以下两种方法进行预测。
1．超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产：官颈长度预测早产首选经阴道测量，在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应用经会阴测量或经腹测量。
(1) 妊娠期宫颈长度的正常值：① 经腹测量3.2～5.3cm；② 经阴道测量3.2～4.8cm；③ 经会阴测量2.9～3.5cm。
(2) 无症状孕妇的早产预测：妊娠22～24周宫颈长度：①<20mm，预测早产特异性97%；②<25mm，预测早产特异性92.2%；③<30mm，预测早产特异性76.3%。
(3) 有早产症状孕妇的早产预测：宫颈长度以30mm为界值，>30mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。
(4) 对双胎妊娠的早产预测：双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5%～10%的双胎在33周前分娩，40%～50%的双胎在37周前分娩。宫颈长度越短，早产风险越大。22周时，如宫颈长度<25mm，预测32周前早产的敏感性为54%，特异性为89%，足月分娩孕妇宫颈缩短速度为0.8～1.8mm/周，而早产者缩短速度为2.9mm/周。
2．胎儿纤维连结蛋白(fFN)预测早产：
(1) fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到粘附作用。
(2) 阳性判断标准：阴道后穹隆分泌物中≥50ng/ml为(+)。
(3) 正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可为(+)，但在22～35周间后穹隆分泌物中应为（-），36周后可以为(+)。
(4)孕24～35周有早产症状，如果fFN(+)，预测早产的敏感性为50%左右，特异性为80%～90%。1周之内分娩的敏感性为71%，特异性为89%。孕24～35周有早产症状，如果fFN（-），1周内不分娩的阴性预测值为99%，2周内不分娩的阴性预测值为95%，不必过度干预。其重要意义在于其阴性预测值和短期意义。
(5) 对无早产症状者,不必常规检测。
3．宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测联合应用：
(1) 有早产症状、胎膜未破、宫颈长度<30mm者可以进一步检测fFN，如果fFN(+)，则早产风险增加。
(2) 注意事项：做fFN测量前不能有阴道检查，不能行阴道超声检测，24小时内无性交史。
治疗
一、糖皮质激素
糖皮质激素的作用是促进胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇，应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血(IVH)、PVL的风险，降低新生儿的死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征：妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。
1．糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg，im，q12h×4或倍他米松12mg，im，qd×2或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次。羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠期糖尿病患者。多胎妊娠则应用地塞米松5mg，im，q8h×6，或倍他米松12mg，im，q18h×3。
2．应用糖皮质激素的注意事项和副作用：升高血糖；降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。
3．禁忌证：临床已有宫内感染的证据。
二、宫缩抑制剂
宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。
目前常用的宫缩抑制剂包括β受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。
1．硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。
(1)用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，以后可将25%MgS0460mg (15g)加入5%葡萄糖1000ml中，以1.5～2g/h的速度滴人，宫缩抑制后继续维持4～6小时后可改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12小时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5～2.5mmol/L时可抑制宫缩，但6.0mmol/L时可抑制呼吸，12mmol/L时可使心跳停止。
(2)禁忌证：重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。
(3)副作用
①孕妇：发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。
②胎儿：NST无反应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。
③新生儿：呼吸抑制，低Apgar评分，肠蠕动降低，腹胀。
(4)监测：尿量，呼吸，心率，膝腱反射，Mg2+水平；应用时准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒。
2．β肾上腺素能受体兴奋剂：利托君（ritodrine hydrochloride，羟苄羟麻黄碱，安宝）刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，降低细胞内钙浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩，特点是抑制宫缩快，孕期用药B类。
(1)用法：将盐酸利托君100mg溶于500ml葡萄糖液中，起初0.05mg/min（相当于0.25ml/min，约5滴/分），其后每隔10～15分钟再增加0.05mg，最大不超过0.25～0.35mg/min，至宫缩停止，以后继续维持12小时，渐减量并改口服硫酸沙丁胺醇（舒喘灵2.4～4.8mg，qid）。如心率≥140次/分应停药。一般应用24～72小时地塞米松起作用后即停药。
(2)绝对禁忌证：孕妇心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲亢，绒毛膜羊膜炎。
(3)相对禁忌证：糖尿病，偏头痛，偶发心动过速。
(4)副作用
①母体：心动过速，震颤，心悸，心肌缺血，焦虑，气短，头痛，恶心，呕吐，低血钾，高血糖，肺水肿。
②胎儿：心动过速，心律失常，心肌缺血，高胰岛素血症。
③新生儿：心动过速，低血糖，低钙，高胆红素血症，低血压，颅内出血。
(5)监测和基本检查：心电图，血糖，血钾，血压，脉搏，肺部情况，用药后动态监测血糖、血钾水平、心率及心电图，记录尿量，总液体限制在2400ml/24h。
3．硝苯地平(心痛定，nifediplne，孕期用药：C)：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制官缩。
(1)用法：首次负荷量30mg口服或10mg舌下含服，20分钟一次，共4次。以后改为10～20mg/4～6h口服或10mg/4～6h舌下含服，应用不超过3天。注意血压太低可影响胎盘灌注。
(2)副作用：血压下降，心悸，胎盘血流减少，胎心率减慢。
(3)禁忌证：心脏病，低血压和肾脏病，不能与硫酸镁同用。
4．吲哚美辛（indomethacin，孕期用药：B/D）：为非甾体类抗炎药(NSAID)，前列腺素(PG)合成酶抑制剂，使PG水平下降，减少宫缩。
(1)使用方法：150～300mg/d。首次负荷量：100～200mg直肠给药，吸收快，或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于32周前应用。应用不超过3天。
(2)副作用
①母体：主要是消化道反应，如恶心、呕吐、上腹不适等，出血时间延长，分娩时出血增加。
②胎儿：如果在34周后使用，PG下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心衰和水肿，肾血流减少，羊水过少（可逆性）。
(3)禁忌证：溃疡病，过敏，血液疾病，肝、肾疾病。
三、抗生素：研究显示目前抗生素不能延长孕周，降低早产率。
1．预防性应用抗生素用于感染的高危人群，如B族链球菌感染状态携带者，首选青霉素G或氨苄西林，并建议临产后应用，以预防新生儿溶血性链球菌感染。对低危人群无显效。
2．对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情进行个体化治疗。
3．对早产胎膜早破的孕妇的建议常规应用抗生素预防感染。
预防
1．个人因素、社会-经济因素的改善。
2．孕妇疾病的治疗：如控制妊娠高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身感染（如肾盂肾炎、肺炎及阑尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。
3．预防性的宫颈环扎仅用于高危孕妇。
4．重视孕妇的教育与宫缩监测。
