2型糖尿病
别名：成年型糖尿病概述
非胰岛素依赖型糖尿病是以高血糖和胰岛素作用受损、胰腺胰岛素分泌异常以及肝糖生成率增加为特征的慢性葡萄糖代谢异常的疾病。与胰岛素依赖型糖尿病不同的是，不出现绝对的胰岛素生理性缺乏。
病因
同卵双胎同时发生非胰岛素依赖型糖尿病的一致率达到70%～90%，非胰岛素依赖型糖尿病非常强的家族聚集性提示遗传学病因。没有鉴别出非胰岛素依赖型糖尿病特异的致病基因，多基因异常参与其发病。单纯胰岛素抵抗不能解释糖尿病，在胰岛素抵抗之外有胰岛素分泌受损。这种缺陷与环境因素（与肥胖、营养或活动减少有关）或遗传学因素有关。
危险因素
1 肥胖：随着男性和女性以体重指数衡量的肥胖的增加，非胰岛素依赖型糖尿病的危险增加。除体重指数外，中心性肥胖（也称为苹果分布）也增加非胰岛素依赖型糖尿病的危险。不管体重指数如何，成年阶段男性体重增加lokg或女性增加8kg均与糖尿病的危险增加相关。
2 种族。种族差异背后的原因还不清楚，一般的文献观察到少数民族糖尿病的危险增加。这包括放弃传统的生活方式和采取新的行为包括减少体力活动和增加热量摄入。
3 非胰岛素依赖型糖尿病家族史。
4 空腹血糖或餐后血糖测量值升高的人发展为临床糖尿病的危险增加。
5 缺少运动。这是独立于体重指数的危险因素。减少活动与非胰岛素依赖型糖尿病的发生相关。
6 饮食。低纤维素和高糖负荷的饮食与糖尿病危险增加有关。
7 高血压与糖尿瘸相关。
症状
与胰岛素依赖型糖尿病患者不同的是，大多数非胰岛素依赖型糖尿病没有典型的高血糖的症状。美国超过50%的人没有诊断。非胰岛素依赖型糖尿病最常见的典型症状有烦渴、容易疲乏、神经症状和视物模糊。
2型糖尿病可发生于任何年龄，但多见于成年人，常在40岁以后起病，有较强的2型糖尿病家族史。大多数患者起病缓慢且隐匿，病情相对较轻，体重超重或肥胖，可伴有高血压、冠心病和脂代谢异常。不少患者因慢性并发症、伴发病或健康体检而发现血糖升高，仅约50%患者出现多尿、多饮、多食和体重减轻。由于2型糖尿病患者进餐后胰岛素分泌高峰延迟，在餐后3～5h血浆胰岛素水平仍处于较高水平，部分病人可出现反应性低血糖表现。患者可有皮肤瘙痒，特别是外阴瘙痒。也可因高血糖使眼房水和晶体渗透压改变而导致屈光不正，使视物模糊。极少数因各种应激因素诱发为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症。
并发症
1．急性代谢紊乱并发症
2．感染性并发症：糖尿病患者由于机体细胞及体液免疫功能减退、血管及周围神经病变等原因而容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见和严重。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一。糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染、肺炎、肺结核、胆道感染、皮肤感染、外耳炎和口腔感染。泌尿系感染常可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症；常见的致病菌是大肠埃希菌及克雷伯菌。肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌、毛霉菌病及曲霉病等，呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且非典型的影像学表现在糖尿病患者中更多见。皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，常见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者中牙周炎的发生率增加，并且导致牙齿松动。外耳炎也常常是被忽略的感染灶。
3．慢性并发症：糖尿病的慢性并发症涉及全身各重要组织器官，发病机制十分复杂。与高血糖所致的多元醇旁路的激活、蛋白激酶C(PKC)激活、蛋白质非酶糖化增加、己糖胺途径激活、氧化应激水平升高、炎性反应途径激活等相互作用有关。当然，除高血糖外，组织器官对于高血糖损害的遗传易感性、胰岛素抵抗以及高血压、脂代谢紊乱、脂肪细胞和骨骼肌细胞内分泌和旁分泌功能异常、高凝状态、吸烟等对病变的发展都有重要影响。它们共同的病理生理表现为血管腔进行性狭窄，引起组织器官血供障碍。这种管腔狭窄与下列病理过程的累积效应相关：①PAS-阳性糖化血红蛋白的异常漏出；②血管细胞外基质的增加、基底膜增厚；③炎性细胞浸润；④内皮细胞、系膜细胞和动脉平滑肌细胞增生和肥大。
现有的证据表明糖尿病慢性并发症的发生、发展与高血糖密切相关，高血糖状态下，大血管、微血管病变的危险持续存在。与非糖尿病人群相比较，2型糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，其心脑血管事件危险高达正常人群的近4倍；而且动脉粥样硬化发病年龄较小，在糖尿病诊断前，患者的心脑血管事件危险已经是正常人群的3倍，甚至在2型糖尿病诊断之前15年已经倍增。大血管病变主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。目前心血管和脑血管动脉粥样硬化已成为2型糖尿病主要死亡原因。随病程延长和血糖控制恶化，微血管病变所致的慢性并发症出现并加重。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。
诊断
1 临床表现：与胰岛素依赖型糖尿病患者不同的是，大多数非胰岛素依赖型糖尿病没有典型的高血糖的症状。美国超过50%的人没有诊断。非胰岛素依赖型糖尿病最常见的典型症状有烦渴、容易疲乏、神经症状和视物模糊。
2 实验室检查：长期以来，与视网膜病变和蛋白尿相关的血糖水平被用于糖尿病的诊断。为将那些高血糖同时微血管并发症发生危险升高的患者与那些危险较低但有高血糖的患者分开，诊断标准几经修改。目前，主要有两个诊断标准：美国糖尿病协会标准，采用空腹血糖；世界卫生组织标准依赖于口服葡萄糖耐量试验的结果。采用75g葡萄糖负荷后2h葡萄糖试验，前瞻性地预计了不同人群微血管并发症的发生情况。负荷后血浆葡萄糖水平200mg/dl似乎可以可靠地区分发生微血管并发症的受试者和没有发生的受试者。这些研究是世界卫生组织诊断系统的基础。
1997年，美国糖尿病协会专家委员会推荐另一套标准，这个标准更加广泛地被接受，而且广泛用于目前的临床实践。根据空腹血糖126mg/dl( 7mmol/L)预测负荷后血浆葡萄糖水平为200mg/dl的研究，美国糖尿病协会推荐采用空腹血糖126mg/dl(7mmol/L)作为诊断的切点。因此，在早晨9点前空腹血糖的检查是美国临床实践中的常规方法。低于126mg/dl(7mmol/L)切点的高血糖定义为空腹血糖受损。
3 筛查：鉴别无症状的糖尿病是一个有效的策略，因为目前有效的治疗可以减少病死率和减缓疾病的发展。对45岁和以上的成人每3年筛查1次是目前的共识。对年龄在45岁以下的存在危险因素的成人筛查也是一个性价比较好的策略。危险因素包括糖尿病家族史、超重（定义为体重指数超过25kg/m2或更高）、习惯性活动少、高危险种族或人种的一员、以前曾认定为空腹血糖异常或糖耐量异常、高血压、血脂异常、妊娠糖尿病病史或分娩体重超过91b (4kg)新生儿的历史和多囊卵巢综合征。
治疗
1 双胍类：目前，可用的二甲双胍(500～2550mg/d)有即时释放和缓慢释放剂型。UKPDS研究中，给予二甲双胍治疗的超重患者糖尿病相关的并发症、病死率均低于胰岛素治疗的患者。与常规治疗组（饮食）相比，应用二甲双胍治疗的患者糖尿病并发症的危险降低32%、糖尿病相关死亡减少42%，全因死亡减少36%。因此，推荐二甲双胍作为一线治疗药物用于非胰岛素依赖型糖尿病患者。二甲双胍主要通过改变肝糖异生而减少肝糖输出，降低血糖。同时，应用二甲双胍也能增强肌肉中胰岛素刺激葡萄糖摄取的作用。由于二甲双胍不增加胰岛素的释放，因此不会引起低血糖和体重增加。一般来说二甲双胍降低糖化血红蛋白A1c达1%～2%。最常见的副作用是胃肠道反应（腹泻和消化不良），非常罕见的副作用是乳酸酸中毒，是最严重的不良事件，可能致命，特别是二甲双胍用于肾功能受损、心力衰竭、肺衰或败血症时。
2 磺脲类：美国主要应用二代磺脲类药物，并已经取代一代药物甲苯磺丁脲和氯磺丙脲。但所有药物均能有效地降低血糖，并且有效性可比（降低糖化血红蛋白A1c 1%～2%）。所有磺脲类药物通过促进胰岛素释放发挥作用。对磺脲类药物反应差的患者常常比较瘦和胰岛素水平低。最常见的副作用是体重增加2～3kg，还有低血糖(1%～2%)，特别是老年人。UKPDS研究的结果显示，与单纯饮食治疗相比，磺脲类不增加心血管事件或心血管病死率。磺脲类与其他口服降糖药以及胰岛素联合，都有不同的成功的经验。
3 糖苷酶抑制药：阿卡波糖(75～300mg/d)和米格列醇(75～300mg/d)抑制小肠刷状缘的旺糖苷酶活性，延缓糖类的吸收，从而降低餐后葡萄糖浓度。这些药物常常引起胃气胀、肠胃胀气和腹泻，因此不常常用于处方。一般来说，糖化血红蛋白A1c降低0.5%～1.8%，没有明显的体重增加和低血糖。
4 氯茴苯酸类：瑞格列奈(0.5～16mg/d)和那格列奈(60～360mg/d)通过与磺脲类不同的机制刺激胰岛素释放。这些药物作用时间短，因此应在餐前使用。氯茴苯酸类有效地降低糖化血红蛋白A1c 1%～2%。副作用包括低血糖和体重增加。
5 噻唑烷二酮类：罗格列酮(2～8mg/d)和比格列酮(15～45mg/d)通过与核受体过氧化物酶增殖体活化受体γ(PPARγ)结合增强组织（肌肉）对胰岛素的敏感性。最常见的副作用是体重增加和液体潴留（水肿）。因此，这些药物应避免用于充血性心力衰竭的患者，特别是NYHA分类为Ⅲ和Ⅳ类的患者。较早的噻唑烷二酮类药物曲格列酮由于致命的肝脏疾病而从市场上撤药。在临床试验中，罗格列酮和比格列酮没有肝毒性的证据。这些药物单药治疗或联合治疗均有效，降低糖化血红蛋白A1c 1.0%～1.5%。可以用于肾功能不全的患者，已经有效地用于与胰岛素联合的治疗中。噻唑烷二酮类用于冠状动脉疾病和卒中中是安全的，正如“PROactive”研究观察的结果。
6 胰岛素：关于胰岛素类型见胰岛素依赖型糖尿病部分。非胰岛素依赖型糖尿病患者的胰岛素治疗不能拖延，特别是应用口服药物治疗血糖控制欠佳的。主要的不良反应是体重增加(4kg)和低血糖。没有明显的证据显示外源性胰岛素应用与心血管事件相关。UKPDS中，与单纯饮食治疗的患者相比，应用胰岛素和磺脲类药物与心血管疾病不相关。
每天1次注射方案：在这个方案中，应用中效或长效胰岛素。这个方案低血糖事件很少，但常常导致不同程度的欠佳的血糖水平。
每天2次注射方案：早餐前和晚餐前1天2次给予NPH或Lente(也称为拆分方案)也常常用于非胰岛素依赖型糖尿病患者的治疗。如果午餐前或睡前血糖升高，加用作用更快速的胰岛素（也就是拆分混合方案）能获得有效的结局。有些患者这个方案可以用预混胰岛素代替，但缺点是不能恰当地调整胰岛素剂量。
强化胰岛素治疗：与胰岛素依赖型糖尿病相似，有时非胰岛素依赖型糖尿病患者应用MDI方案，但与体重增加有关。
7 普兰林肽(pramlintide)：见胰岛素依赖型糖尿病部分。普兰林肽(60～120μg)已经用于非胰岛素依赖型糖尿病患者，与胰岛素、磺脲类和二甲双胍联合治疗。
艾塞那肽（exenatide，5-10μg，每天2次，注射）是长效胰高糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动药。进食促进胃多肽GLP-1的分泌，并刺激葡萄糖依赖的胰岛素的分泌，促进B细胞的增殖和抑制其凋亡。GLP-1抑制胃排空、进食和胰高糖素的分泌。另外，GLP-1能刺激胰岛素的分泌，降低非胰岛素依赖型糖尿病患者的血糖。二肽基肽酶Ⅳ(DDP-4)迅速降解血浆中的GLP。艾塞那肽比自然的GLP-1对DPP-4的抵抗作用强。应用艾塞那肽与轻到中度的胃肠道不良反应有关，但没有体重增加。目前，正在开发利用GLP-1系统的其他药物(DPP-4抑制药)治疗非胰岛素依赖型糖尿病。
预防
如糖尿病预防计划中观察到的二甲双胍和生活方式，以及STOP-NIDDM中观察到的阿卡波糖和XENDOS研究中观察到的奥利斯他(Orlistat)可以改变糖耐量异常(IGT)人群患非胰岛素依赖型糖尿病的危险。血管紧张素转换酶(ACE)抑制药和血管紧张素阻断药（CAPP、HOPE、ALLHAT、LIFF、SCOPE和VALUE研究）的使用均与糖尿病发生率的下降有关，但这并不是前瞻性评价的主要终点。正在进行的前瞻性的研究结果有可能肯定或者否定这些观察。
