动脉粥样硬化
别名：Atherosclerosis概述
动脉粥样硬化(atherosclerosis)是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗死和脑梗死的主要病因。动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称，常见的有：动脉粥样硬化、动脉中层钙化(Monckeberg's arteriosclerosis)、小动脉硬化(arteriolosclerosis)三种。
小动脉硬化是小型动脉的弥漫性增生性病变，主要发生在高血压病人。动脉中层钙化多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其下肢动脉，管壁中层变质和局部钙化，多无明显症状而为X线检查所发现，临床意义不大。
动脉粥样硬化的特点是病变发生在动脉内膜，且主要局限于该处。先后有脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。病变常累及弹力型和大、中等肌型动脉，多呈偏心性分布，如发展到足以阻塞动脉腔，则此动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。
病因
本病过去被认为是老年退行性病变。现在认为本病是多因素引起的疾病，这些因素称为易患因素或危险因素。
1．主要的易患因素有：
(1)年龄：多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快。其实病理变化在青年期甚至儿童期即已开始，只是在中老年期才出现临床表现而已。
(2)性别：男性多见，男女比例约为2:1，女性于绝经期后雌激素分泌减少，发病迅速增多。
(3)高脂血症：血总胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油、极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白B100、脂蛋白(a)(Lp(a))增高，高密度脂蛋白(HDL)、载脂蛋白AⅠ和AⅡ降低，均属易患因素。
(4)高血压：冠状动脉粥样硬化病人60%～70%有高血压，高血压病人患冠状动脉粥样硬化者较血压正常人高4倍，且无论收缩压或舒张压增高都重要。
(5)吸烟：吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和病死率达2～6倍，且与每日吸烟支数呈正比。
(6)糖尿病：糖尿病病人动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高2倍，冠状动脉粥样硬化病人中糖耐量减退者颇常见。
2．较次要的易患因素有：
(1)职业：从事体力活动少、脑力活动紧张、经常有紧迫感的工作较易患本病。
(2)饮食：常进食较高的热量，较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐者易患本病，故西方的饮食方式是致病的因素。
(3)肥胖：超标准体重的肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此。
(4)A型性格：进取心和竞争性强、工作专心而休息不抓紧、性情急躁、强制自己为成就而奋斗者易患本病。
(5)微量元素摄人：铬、锰、锌、钒、硒不足，铅、镉、钴过多为易患因素。
(6)遗传：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。有认为本病属多基因遗传性心血管病。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症，常是本病的易患因素，而作为本病易患因素的高血压和糖尿病也有遗传的影响。
(7)其他尚有缺氧、抗原-抗体复合物的作用、维生素C缺乏等能增加血管通透性的因素。
3．新近提出的易患因素还有：
(1)食物中缺少抗氧化剂如维生素E、A等。
(2)体内铁贮存增多。
(3)存在胰岛素抵抗引起高胰岛素血症。
4．血管紧张素转换酶基因的多态性和过度表达。
5．凝血因子的变化如纤维蛋白原增高，第Ⅶ因子增高等。
6．血同型半胱氨酸增高。此外还有认为巨细胞病毒、肺炎衣原体等感染也可能与本病有关。
症状
主要是有关器官受累后出现的病象。
1．一般表现
可能出现脑力与体力衰退。
2．主动脉粥样硬化
大多数无特异性症状。主动脉广泛粥样硬化病变，可出现主动脉弹性降低的相关表现：如收缩期血压升高、脉压增宽、桡动脉触诊可类似促脉等。X线检查可见主动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。
主动脉粥样硬化最主要的后果是形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下的腹主动脉处为最多见，其次在主动脉弓和降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时查见腹部有搏动性肿块而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可减弱。胸主动脉瘤可引起胸痛、气急、吞咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现。X线检查可见主动脉的相应部位增大；主动脉造影可显示梭形或囊样的动脉瘤。二维超声、X线或磁共振显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。在动脉粥样硬化的基础上也可发生动脉夹层分离。
3．冠状动脉粥样硬化：可引起心绞痛、心肌梗死和心肌纤维化。
4．颅脑动脉粥样硬化
颅脑动脉粥样硬化最常侵犯颈内动脉、基底动脉和脊动脉，颈内动脉入脑处为特别好发区，病变多集中在血管分叉处。粥样斑块造成血管狭窄、脑供血不足或局部血栓形成或斑块破裂，碎片脱落造成脑栓塞等脑血管意外（缺血性脑卒中）；长期慢性脑缺血造成脑萎缩时，可发展为血管性痴呆。
5．肾动脉粥样硬化
可引起顽固性高血压，年龄在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病的可能。如发生肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭和发热等。长期肾脏缺血可致肾萎缩并发展为肾衰竭。
6．肠系膜动脉粥样硬化
可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘和腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹痛、腹胀和发热。肠壁坏死可引起便血、麻痹性肠梗阻和休克等症状。
7．四肢动脉粥样硬化
以下肢动脉较多见，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和典型的间歇性跛行，即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时又出现；严重者可持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉管腔完全闭塞时可产生坏疽。
诊断
本病发展到相当程度，尤其有器官明显病变时，诊断并不困难，但早期诊断很不容易。年长病人如检查发现血脂异常，动脉造影发现血管狭窄性病变，应首先考虑本病。
治疗
1．扩张血管药物：解除血管运动障碍，可用血管扩张剂。
2．调整血脂药物：血脂增高的病人，经上述饮食调节和注意进行体力活动后，仍高于正常，总胆固醇>5.2mmol/L(200mg/dL)、低密度脂蛋白胆固醇>3.1mmol/L(120mg/dL)、三酰甘油>1.7mmol/L(150mg/dL)者，可根据情况选用下列降血脂药物：
(1)仅降低血胆固醇的药物
①胆酸螫合树脂(bile acid sequestering resin)：为阴离子交换树脂，服后吸附肠内胆酸，阻断胆酸的肠肝循环，加速肝中胆固醇分解为胆酸，与肠内胆酸一起排出体外而使血胆固醇下降。可用考来烯胺(cholestyramine)3次/d，每次4～5g；考来替泊(colestipol)3～4次/d，每次4～5g。易发生便秘等胃肠道反应，并影响脂溶性维生素的吸收，病人不易耐受。新制剂为微粒型，作用快而副作用少。
②普罗布可( probucol)：阻碍肝脏中胆固醇乙酸酯生物合成阶段，而降低血胆固醇和LDL，但也降低血HDL，2次/d，每次500mg。副作用有胃肠道反应、头痛、眩晕等。
(2)主要降低血胆固醇，也降低血三酰甘油的药物
他汀(statin)类：为3羟3甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(HMG-CoA reductase inhibitor)能和HMG-CoA竞争与该酶的活性部位相结合，从而阻碍HMG-CoA还原酶的作用，后者是胆固醇合成过程中的限速酶，因而胆固醇的合成受抑制，LDL的廓清加速，使血胆固醇和LDL下降，也可使血三酰甘油和VLDL下降，而HDL和载脂蛋白An增高。可用洛伐他汀(lovastatin)10～80mg，1～2次/d，普伐他汀(pravastatin) 10～40mg，1次/d，辛伐他汀(simvastatin)5～40mg，1～2次/d，氟伐他汀(fluvastatin)20～40mg，1次/d，阿托伐他汀(atorvastatin)10～80mg，1次/d，西立伐他汀(cerivastatin)0.1～0.3mg，1次/d，均应从最小剂量开始。副作用有肌痛、胃肠道症状、失眠、皮疹和转氨酶增高等。
(3)主要降低血三酰甘油，也降低血胆固醇的药物。
①贝特(fibrate)类：最早用氯贝特(clofibrate)3～4次/d，每次0.5g，其降血三酰甘油的作用强于降胆固醇，并使HDL增高，且有减少组织胆固醇沉积、降低血小板黏附性、增加纤维蛋白溶解活性和减低纤维蛋白原浓度，从而有抑制血凝的作用；与抗凝剂合用时，要注意重新调整抗凝剂的剂量。少数病人有胃肠道反应、皮肤发痒和荨麻疹，以及一时性血清转氨酶增高和肾功能改变，宜定期检查肝、肾功能。长期应用胆石症发病率增高。现已为同类新制剂所取代，如非诺贝特(fenofibrate)，3次/d，每次100mg，其微粒型制剂200mg，1次/d；吉非贝齐(gemfibrozil)2次/d，每次600mg，缓释型900mg，1次/d；苯扎贝特(bezafibrate)3次/d，每次200mg，缓释型400mg，1次/d；环丙贝特(ciprofibrate)一次/d，每次50～100mg等。
②烟酸(nicotinic acid)类：抑制肝脏合成VLDL而降低血三酰甘油、胆固醇和LDL，并增高HDL，还扩张周围血管。烟酸3次/d饭后服，每次剂量由0.1g逐渐增到最大1.Og。烟酸3次/d副作用有皮肤潮红、发痒、胃部不适等，长期应用要注意检查肝功能。副作用较少的烟酸衍化物，为阿西莫司(acipimox)，3次/d，每次0.25g。
③不饱和脂肪酸(unsaturated fatty acid)：鱼油含有大量的n-3不饱和脂肪酸：廿碳五烯酸(eicosapentaenoic acid;EPA)和廿二碳六烯酸(docosahexaenoicacid;DHA)；植物油含有较多n-6不饱和脂肪酸：亚油酸(linoleic acid)。它们可抑制脂质在小肠的吸收和胆汁酸的再吸收，可能抑制肝脏脂质和脂蛋白合成，促进胆固醇从粪便中排出。有降低血三酰甘油、VLDL、胆固醇、LDL和增高HDL的作用，尚可抑制血小板功能、减少血栓形成。可用海鱼油制剂2次/d，每次5～10g；多烯康丸3次/d，每次1.8g。其他尚有月见草油等。然而不饱和脂肪酸极易氧化形成致动脉粥样硬化物质，并有胃肠道反应，因此宜慎用。
④泛硫乙胺(pantethine)：为辅酶A分子的组成部分，能促进血脂的正常代谢，降低血三酰甘油、胆固醇和升高HDL。3次/d，每次200mg。副作用少但作用也较弱。
(4)其他药物：右旋糖酐硫酸酯(dextran sulfate)、谷固醇(β-sitosterol)、藻酸双酯钠、维生素C、维生素B6等也曾作为调整血脂药物应用。
调整血脂药物多需长期服用，应注意掌握好用药剂量和副作用。正是由于其不良的副作用，使以往常用的降血脂药物雌激素和右旋甲状腺素被淘汰。
3 抗血小板药物：抗血小板聚集和黏附的药物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病变和病情的发展，可用于心肌梗塞后预防复发和预防脑动脉血栓栓塞。可选：
(1)阿司匹林：0.3g/d或用更小的剂量50mg/d，通过抑制TXA2的生成而较少影响PGI2的产生而起作用。同类制剂磺吡酮(sulfinpyrazone)用量为0.2g，3次/d。
(2)双嘧达莫(dipyridamole,persantin)：50mg，3次/d，可使血小板内环磷酸腺苷增高，延长血小板的寿命，也可减半量与阿司匹林合用。
(3)噻氯匹啶(ticlopidine)：250mg，1～2次/d，抑制血小板内Ca2+活性，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成，稳定血小板膜。同类制剂氯吡格雷(clopidogrel)用量为75mg/d。
(4)芬氟眯唑(fenflumizole)：50mg，2次/d，抑制TXA2合成酶而起作用。
(5)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂：能使血小板聚集和其他功能受抑制而起作用。临床最早应用的是静脉注射制剂abciximab，先注射0.25mg/kg，然后静脉滴注10μg/kg.h共12h；口服制剂在临床应用的有xemilofiban5～20mg，2次/d等。
4．溶血栓和抗血凝药物：对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶解血栓制剂继而用抗血凝药物治疗。
预防
1．合理的膳食：
(1)控制膳食总热量，以维持正常体重为度，40岁以上者尤应预防发胖。正常体重的简单计算法为：体重指数BMI=体重(kg)/[身高(m)]2，一般以20～24为正常范围，或以腰围为标准，一般以女性≥80cm，男性≥85cm为超标。
(2) 超过正常标准体重者，应减少每日进食的总热量，食用低脂（脂肪摄人量不超过总热量的30%，其中动物性脂肪不超过10%）、低胆固醇（每日不超过200mg）膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。尽量以花生油、豆油、菜籽油等植物油为食用油。
(3) 年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物，如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。以食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如鱼、禽肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜。
(4) 已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。
2．适当的体力劳动和体育活动：参加一定的体力劳动和体育活动，对预防肥胖，锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有裨益，是预防本病的一项积极措施。体力活动量应根据原来身体隋况、体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进，不宜勉强作剧烈活动，对老年人提倡散步（每日1小时，可分次进行），做保健体操，打太极拳等。
3．合理安排工作和生活 ：生活要有规律、保持乐观、愉快的情绪，避免过度劳累和情绪激动，注意劳逸结合，保证充分睡眠。
4．提倡不吸烟，不饮烈性酒：虽然少量低浓度酒能提高血HDL，但长期饮用会引起其他问题，因此不宜提倡。
5．积极控制与本病有关的一些危险因素： 包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等。
不少学者认为，本病的预防措施应从儿童期开始，即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食，亦宜避免摄食过量，防止发胖。
