糖尿病视网膜病变
别名：Diabetic retinopathy概述
糖尿病是一个复杂的代谢性疾病，早期小血管受累，逐渐引起全身许多组织、器官的广泛损害。欧美糖尿病发病约占人口的1.5%～2%。国内近年资料表朗，约1%的人群患糖尿病.幼年即患胰岛素依赖型的糖尿病患者，约10%在起病后5～9年左右便可发生视网膜病变，15年后约50%的人发生，25年后有80%～90%的人出现视网膜病变。成年型或非胰岛素依赖型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变发病情况与此相似，但因不少患者发病日期较难确定，病程也更难估计。在经济发达的国家，糖尿病视网膜病变是一种主要的致盲眼病。一般说来，约四分之一糖尿病患者有糖尿病视网膜病变，约5%有增殖性糖尿病视网膜病变。
糖尿病视网膜病变的发生和发展，不仅取决于代谢障碍的程度，并与糖尿病的发病年龄，病程长短，遗传因素和糖尿病控制情况有关。糖尿病视网膜病变的一些损害常导致视力减退甚至盲目，如黄斑水肿和增殖性视网膜病变的并发症：玻璃体出血，牵拉性视网膜脱离，玻璃体浓缩，视网膜前膜和黄斑牵拉等。同时，黄斑毛细血管闭塞也可严重影响视力。估计患糖尿病30年以上的患者中，约25%患增殖性糖尿病视网膜病变，约2%～7%因视网膜病变失明。并且因糖尿病视网膜病变失明患者的5年死亡率约为36%，其死因常为糖尿病的心脏或肾脏并发症。
症状
多数糖尿病视网膜病变患者有糖尿病多饮、多尿、多食和疲乏、消瘦等症状。在视网膜病变初期，一般无眼部自觉症状。病变发展，可引起不同程度的视力障碍。若黄斑区受累，可有视野中央暗影，中心视力下降和（或）视物变形等症状。视网膜小血管破裂，少量出血人玻璃体，患者可自觉眼前有黑影飘动。当新生血管大量出血到玻璃体腔，视力可严重丧失，仅存光感。黄斑区以外的视网膜血管闭塞，或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离，则视野出现相应部位较大面积的缺损。糖尿病视网膜病变的临床体征多式多样，现作以下归纳和概述。
一、血管病变
1．毛细血管异常
(1)微血管瘤：微动脉瘤是检眼镜和荧光血管造影能查见的最早的糖尿病视网膜病变。这种改变虽可见于其他疾病，如高血压或视网膜静脉阻塞等视网膜的病变，但以糖尿病视网膜病变发生的频率最高，数量也最多，颇具有特征性。微动脉瘤在检眼镜下表现为视网膜上的红色小点，常呈圆形，颜色深红类似视网膜深层的小出血点。若对视网膜上出现的红色小点不能分辨为微动脉瘤或小出血点，则可在随访观察中注意，后者常在较短期内消退。糖尿病视网膜病变的微动脉瘤常先出现在眼底后极部，尤其在黄斑区，并多在颞侧。随病程延长，则分布于视网膜各处并常密集成群i微动脉瘤有时在视网膜与异常扩张的微血管相连，并常位于毛细血管闭塞区周围。微动脉瘤的半衰期约数月，逐渐发生内皮结构破坏和透明变性并瘤腔闭塞。在视网膜病变进程中，新的微动脉瘤发生与旧的消失，在视网膜各处交替发生。
(2)毛细血管扩张和渗漏：视网膜毛细血管管径约5~12μm，荧光眼底血管造影检查可显示微细的血管网。黄斑区毛细血管丰富致密，但朝向黄斑中心部分迅速变细而且稀疏，在中心凹周围形成环形的连续网络，称为黄斑区的毛细血管拱环。毛细血管扩张也是一种糖尿病患者视网膜的早期改变。糖尿病人在检眼镜检查未发现视网膜病变以前，部分患者经荧光血管造影，发现视网膜毛细血管的能见度增强，表明有轻度毛细血管扩张，可能是由于代谢需要的循环自我调节机制紊乱，这是一种可逆的微循环功能性改变。随病程进展，组织缺血缺氧的程度加重，自动调节能代偿，毛细血管便发生器质性损害。在较严重的糖尿病视网膜病变，可出现毛细血管明显的异常扩张，粗细匀和纡回扭曲，可呈U字形弯曲或其他奇特形态。统称为视网膜内微血管异常。黄斑区病变较重者，可在荧光血管造影片上查见黄斑毛细血管拱环变形，甚至拱环毛细血管网络破坏而不连续。
(3)毛细血管无灌注区：这也是唯有眼底荧光血管造影检查才能发现的较严重和有重要意义的视网膜病变。这个体征说明毛细血管管壁细胞破坏并有较严重的小血管闭塞。在造影图上表现为大小的斑点状或片状无荧光的暗区，此区周围的毛细血管正常形态中断。无灌注区多先发生于眼底赤道部视网膜，渐向后极和周边发展。无灌注区累及一整个微循环单位，即由供养小动脉、属于它的毛细血管网和收集小静脉所供应的范围。在无灌注区内常见微血管瘤、或微血管瘤链和异常扩张的微血管。
(4)动静脉交通：检眼镜检查有时可见比毛细血管粗大，将动静脉直接连接的异常扩张的血管。造影检查时，这些血管多数可有管壁荧光着色和较轻微的渗漏，并位于毛细血管闭塞区内。这种血管多系毛细血管闭塞过程中发生的侧枝，是视网膜血管床中试图恢复正常血流的一种表现。
2．视网膜动、静脉异常
(1)视网膜小动、静脉异常：有一些视网膜的小动、静脉血管异常用检眼镜不易发现，但在荧光血管造影时显而易见。这些小血管分支的起源处变狭窄，而其远端部分则现扩张，管壁有荧光着染和渗漏使血管轮廓变模糊。在更重的病例，则小血管管腔闭塞，在分支处遗留有短棍状血管残端。上述血管改变多出现在较重的视网膜病变，并常位于毛细血管闭塞区的边缘，有些小血管还表现为串珠状曲张，或呈环形弯曲，有时还见有血管鞘包绕。
(2)视网膜大动、静脉异常：糖尿病视网膜病变最常表现静脉纡曲扩张和管径不匀，在其他特征性改变尚不明显时已可查见。视网膜病变后期更为突出，静脉血管可呈典型的串珠状或腊肠状，血管可盘绕成环形，有的并有白鞘。
二、血管外损害
1．出血糖尿病患者视网膜出血位置较深，常在内核层，常呈圆形斑点状，多与视网膜微动脉瘤或微血管异常相伴发生，很少不发现其他血管异常的单纯出血。神经纤维层火焰状出血在伴有高血压的患者中较多见。各种出血斑常与棉絮状渗出斑邻近或与其重叠。荧光血管造影图上，出血斑点表现为遮蔽背景荧光的黑色斑点，在这些出血斑的暗影内或其边缘，常现微动脉瘤群集或呈链状分布的荧光点。视网膜出血严重者可融合成大片累及视网膜各层，甚至突破内界膜成视网膜前出血，表现为上界呈水平线，下界呈半球弧形的舟状出血团。如果大量出血再突破玻璃体膜进入玻璃体腔内，则引起玻璃体混浊，导致重度视力障碍。
2．渗出
(1)硬性渗出：糖尿病视网膜病变较早期常在眼底后极部出现边界比较清楚的蜡黄色点片状渗出，称为硬性渗出。这种渗出大小不等，间或在黄斑区或其附近呈环状。硬性渗出位于视网膜深部的外网状层，主要是视网膜毛细血管渗漏物逐渐吸收以后遗留的脂质。这种脂质组成的黄白色渗出物可渐被吸收而消散，另外又出现新的硬性渗出。眼底荧光血管造影检查在这些渗出斑的边缘或环形渗出的中央常见明显的毛细血管异常和渗漏，并在这些渗出吸收以后遗留的瘢痕处现高荧光，表明该处有毛细血管和色索上皮的损害。
(2)棉絮状斑——软性渗出：棉絮状斑为大小不等、形状不规则的灰白或乳脂色调的视网膜渗出斑，边界模糊呈棉絮或绒毛样，位于视网膜浅部的神经纤维层。常出现于眼底后极部视网膜距视盘3～4个视盘直径的范围内，多数沿大血管附近分布。这种渗出斑是视网膜微血管闭塞性损害，组织严重缺血以致神经纤维层发生梗死的表现。因此，软性渗出显示视网膜循环重度障碍引起的组织破坏，预示视网膜病变有迅速发展成为增殖性改变的趋势。软性渗出的半衰期约半年至一年半左右，年龄较大的患者消散较缓慢。由于这种渗出附近多有微动脉瘤和微血管异常的渗漏，荧光血管造影时这种渗出斑常有荧光着染。
三、黄斑病变
糖尿病视网膜病变的各种黄斑病理改变，包括出血、渗出水肿和微血管瘤等，是严重影响视力的重要原因，其中以黄斑水肿最常见。多数较轻的黄斑水肿在检眼镜下不易鉴别，重度黄斑水肿在单纯性视网膜病变后期和增殖性视网膜病变都可以发生。视网膜毛细血管通透性改变，渗漏液体蓄积于黄斑区中心凹周围呈幅射状排列的Hewle纤维之间，形成积液的小囊。重度黄斑囊样水肿检眼镜检查见黄斑区视网膜呈增厚不透明处观，中心凹表现蜂窝状隆起。裂隙灯显微镜眼底检查发现该处视网膜肿胀变厚可达正常的2～3倍。长期持续的黄斑囊样水肿可成为永久性囊样变性甚至视网膜穿孔，致不可逆的视力丧失。
有黄斑水肿的眼底，荧光血管造影常见黄斑区毛细血管闭塞，中心凹周围黄斑毛细血管拱环破坏。早期较轻的水肿和拱环不完整，并不影响视力，只是黄斑区毛细血管和微血管瘤通透性增大有荧光渗漏，造影后期在黄斑区呈模糊的斑片状荧光。重度的黄斑囊样水肿，黄斑区荧光渗漏显著，造影后期呈围绕中心凹排列、充有荧光的花瓣状或卵石状有分隔的囊样形态。
四．增殖性病变
糖尿病视网膜病变进展到一定程度，血管病变加剧，视网膜组织重度缺血缺氧，视网膜血管壁萌发新生血管。这些新生血管好发于视神经乳头及其附近，或近赤道区的视网膜中央动静脉血管。初期较细小的新生血管有的用检眼镜不易察明，但因其管壁异常，大量渗漏荧光素，经眼底荧光血管造影而易于识别。新生血管位于视网膜表面，多数突出于内界膜之外而与玻璃体接触。明显的新生血管在检眼镜下表现为视网膜大血管邻近蜷曲纡回的细血管网。新生血管管壁结构不全，易于出血，出血较多时往往穿人玻璃体内，严重妨碍视力。
并发症
糖尿病视网膜病变由于血管的损害，还有血液成分和血液流变性等变化因素，尤其在有高血压的患者，较易引起其他视网膜和视神经血管导致的并发症。其中以视网膜静脉阻塞比较常见，多出现于视网膜病变病程较长，血管损害较重的阶段。因此，对糖尿病视网膜病变患者患病过程中出现的视力下降和出血等特征，注意与静脉阻塞的并发症互相鉴别，避免混淆漏诊。另外一种较少发生的并发症为缺血性视神经病变，可表现为视盘水肿和视力下降，也有症状体征都不明显的病例。这一并发症可能是由于睫状动脉一或多数穿巩膜支发生闭塞，引起视神经筛板后部的缺血性病变，严重的病例或治疗不善者可遗留永远性视野缺损。
治疗
对糖尿病视网膜病变还缺乏特效的药物治疗。20世纪60年代初期发现经水杨酸盐治疗类风湿关节炎同时有糖尿病的患者，糖尿病视网膜病变的发生率极低。阿司匹林对血小板凝集有抑制作用，在临床上并对微循环血栓形成的预防有一定帮助。基于这些临床和理论上的认识，近年对糖尿病患者曾经应用阿司匹林口服每日一次300mg，预防视网膜病变的发生，或在早期糖尿病视网膜病变时服用，可能有一定的作用。
对于视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出及血脂偏高的糖尿病患者，应摄取低脂膳食，服用降胆固醇药安妥明250mg每日4次，曾有报道可减少视网膜渗出和起到增进视力的效果。此外，口服药物导升明(doxium)，化学名为2，5-二羟基苯磺酸钙，用于早期糖尿病视网膜病变，有可能减轻糖尿病视网膜毛细血管的易渗漏性，降低血的高粘稠度和血小板的凝聚力，达到减轻糖尿病视网膜病变的目的。
预防
糖尿病患者眼部并发症是常见的，其中最常见的是糖尿病性视网膜病变及白内障，长期控制不好的糖尿病，随着病程的延长，几乎100%都会出现视网膜病变。糖尿病比非糖尿病失明者多25倍。目前糖尿病性视网膜病变已成为四大主要致盲疾病之一。因此糖尿病人应采取下列措施保护眼睛。
1．积极有效地控制糖尿病，使血糖降至正常或接近正常。
2．积极治疗高血压。高血压促使糖尿病视网膜病变的发生，且加速其发展。
3．早期发现眼部并发症。在下列情况下应做眼部全面检查：①在确诊糖尿病时就要全面检查眼部，包括：测视力、测眼压、查眼底。以后每年复查一次，已有视网膜病变者，应每年复查数次。②糖尿病妇女在计划怀孕前12个月内及确定怀孕时应查眼底，以后按照医生要求定期复查。③眼压增高，视力下降。已发现视网膜病变，不能解释的眼部症状，增殖性视网膜病变黄斑水肿，都要请眼科医生全面检查。
4．及时治疗。早期视网膜病变除有效地控制血糖及血压外，采用中医药辨证治疗确有一定作用。出现增殖性视网膜病变及黄斑水肿时可采用激光治疗。出现白内障需手术治疗。
