低钙血症
别名：Hypocalcemia概述
相比于高钙血症，慢性低钙血症的发病则不太常见，导致低钙血症发生的病因包括慢性肾衰竭、遗传性和获得性甲状旁腺功能减退症、维生素D缺乏、假性甲旁减(PHP)，以及低镁血症。
病因
甲状旁腺功能减退症 假性甲状旁腺功能减退症 营养性维生素D缺乏症 吸收不良 低镁血症 维生素D依赖的佝偻病1型和2型 血管内和血管外钙沉积 甲状旁腺切除术后骨饥饿综合征 二膦酸盐 氟中毒 |
症状
系统 | 表现 |
骨骼肌肉 | 手足搐搦、肌肉痉挛和抽搐、肌病、口周和肢端麻木 陶瑟征：血压计气囊充气到收缩压以上时腕部痉挛 Chovestek征：当叩击同侧耳前面神经时面部肌肉收缩 |
神经精神 | 癫痫发作、乏力、抑郁、焦虑、嗜睡、儿童智力发育迟缓 |
运动异常 | 张力障碍、偏侧舞动、基底节钙化 |
眼部 | 白内障 角（膜）结膜炎 严重低血钙时视盘水肿 |
心血管 | 低血压 心肌功能异常 充血性心力衰竭 QT间期延长 洋地黄作用减弱 |
胃肠道 | 脂肪痢 胃酸分泌降低 |
皮肤 | 皮肤和毛发干粗、毛发和指甲变脆 |
并发症
可合并疾病有败血症、手术、化疗、肿瘤溶解综合征、肾衰竭。
诊断
需要通过测定离子钙确定低钙血症的诊断。其他检查在确定病因方面非常有用，如全段PTH、血磷、25(OH)D、1，25(OH)2D、镁、肌酐、ALT、总的或骨特异性碱性磷酸酶。
在成年人，甲状旁腺功能减退症常常是甲状腺或甲状旁腺手术的结果。如在儿童时期出现，则先天性甲状旁腺功能减退症或假性甲状旁腺功能减退症的可能性大，不管是先天性还是获得性的，甲状旁腺功能减退症中首先出现的是血钙低、PTH水平低或在正常范围内临近界值。磷正常或者升高。已经有报道，一种高尿钙低血钙综合征的原因是钙敏感受体基因异常。
如果维生素D代谢产物水平低，通过病史和体格检查确定病因。寻找佝偻病、骨软化、营养不良、肝脏疾病、肾功能不全和干扰维生素D代谢的药物如苯妥英。血磷可以降低或在正常低限，尿钙排泄率可以降低。骨活检是诊断骨软化的金标准，维生素D或钙缺乏和继发性甲状旁腺功能减退的患者出现骨特异性碱性磷酸酶升高提示这个疾病。
低血镁通过减少PTH分泌或在很低浓度时骨对PTH抵抗导致低钙血症。尽管慢性营养不良和酒精中毒时组织中水平低，血清水平可以正常。
住院患者低钙血症可能由利尿药、输血、化疗和其他合并疾病如败血症、胰腺炎、急性肾功能不全和血液透析引起。
治疗
1．低钙危象：有症状的低钙血症，特别是手足抽搐、癫痫发作、心电图改变和心功能下降时应静脉补钙。葡萄糖酸钙，1次1～2g可以提供100～200mg元素钙，随后以0.5～1.5mg/(kg·h)的速度持续静滴。葡萄糖酸钙比碱性氯化钙更好，因为其发生局部组织坏死的可能性更小。立即开始钙三醇治疗，负荷剂量1.0μg后，每天给予0.5μg，数天后逐渐减量至每天0.25μg，直到钙缺乏缓解。一旦稳定并能口服药物，患者可以开始补充钙剂，并继续给予钙三醇。
2．口服补钙：慢性低钙血症的治疗目的是将血钙保持在正常低限。元素钙的需要量差异很大，一般为1.5～3g/d，分次日服(3/d或4/d)，常与活性维生素D类似物合用。在甲状旁腺功能减退患者，口服钙吸收很低（至于原因前面已经做了详细描述）。目前，可用的口服钙剂有各种不同剂型。碳酸钙（每600mg片剂含元素钙250mg）最便宜，但胃酸分泌减少的患者吸收差。除肾功能不全外推荐柠檬酸钙（每片含元素钙315～500mg）。需要记住的是乳酸钙和葡萄糖酸钙中元素钙的含量极低。由于大多数患者服用超生理剂量的维生素D，笔者提醒读者，通常在正常血钙的情况下可能存在高尿钙。应经常监测尿钙排泄率，非常稳定的患者至少每半年1次。如果发现高尿钙，即超过300mg/24h，降低补充剂量特别是维生素D特别重要。
3．维生素D：目前，有多种剂型的维生素D-麦角钙化醇（维生素D2）、维生素D3、二氢速甾醇、1α羟维生素D3和骨化三醇。最常用的是麦角钙化醇和骨化三醇。麦角钙化醇常用的剂型有50000U的胶囊、8000U/ml的液体或500000U/ml的浸液。由于这种形式的维生素D需要激活，必须有完整的肝脏和肾脏功能。肾功能不全和甲状旁腺功能减退的患者需要补充骨化三醇。可用的剂型有0.25μg和0.5μg，这是维生素D作用最快的代谢产物。可能发生高血钙和高尿钙，常见于骨化三醇。因此，至少每半年需要监测尿液和血清钙。其目的就是使血钙保持在正常低限和正常的钙排泄率。
骨化二醇[25(OH)D]有20mg和50mg的胶囊，作用快速，但持续时间不如二氢速甾醇[等效于1(OH)D]，后者需要在肝脏25-羟化。
一项研究比较了骨化三醇、骨化二醇和胆钙化醇的钙吸收作用，发现骨化三醇和骨化二醇的作用强度比为100：1。胆钙化醇或维生素D。增加钙吸收的作用最弱。荟萃分析显示羟化的维生素D对骨密度的良好作用比非羟化的维生素D强。
新的维生素D类似物，帕立骨化醇(paricalcitol)和度骨化醇(doxercalciferol)已经上市。这两种药均适用于进展性的肾功能不全的患者，两者均可避免钙/磷增加导致的有毒作用。两种产品均能降低PTH水平，同时又不会引起明显的高血钙和高尿钙。但在为了增加钙吸收和血钙水平的情况下，骨化三醇、骨化二醇和胆钙化醇比这两种新的类似物更好些。
4．镁：肾功能正常时，同时存在的镁缺乏应该纠正。开始剂量可以是10min静脉注射2g硫酸镁，如果需要随后给予1g/h输注。一旦患者补充充分，可以口服补镁以维持治疗。
5．甲状旁腺激素：PTH治疗甲状旁腺功能减退有效，似乎是合理的。但目前极少有观察这种治疗可能性的研究。20例甲状旁腺功能低下的患者随机给予PTH(2/d)或钙和骨化三醇治疗，给予PTH的患者需要37μg，给予骨化三醇的需要0.91μg，血钙才能达到正常。两组间钙、磷、镁水平没有差异，两组间BMD的变化也没有显著差异，PTH组骨转换的指标增加得更多。许多患者更喜欢注射用药。但在FDA PTH没有治疗甲状旁腺功能减退的适应证。
