自然流产
别名：流产概述
妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000g以下者称为流产，可分为自然流产和人工流产。据统计自然流产的发生率为15%～20%。目前，世界卫生组织(WHO)已将流产定义为妊娠在20周前终止，胎儿体重在500g以下者。但据我国国情，仍以28周为限。根据流产发生时间的不同，可分为早期流产和晚期流产。流产发生于12周以前者称为早期流产，发生于12周以后者称为晚期流产，许多研究表明，自然流产的发病率占全部妊娠的10%～15%，而85%的流产发生在早孕，而且是在早孕未检测到胎心以前。<16周的流产多数与染色体异常有关，但17周以后流产的胎儿多数正常，如能获得恰当的治疗，部分可继续至足月分娩。
病因
自然流产病因复杂。有的尚不清楚。较为常见的原因有：
1．遗传因素：是最常见的导致流产的原因之一。主要为染色体异常，大约占自然流产发生原因的61.5%。可分为染色体数目异常和结构异常。较常见的染色体数目异常如单体、三倍体，三体等。染色体结构异常包括染色体断裂、缺失、易位等。上述改变所导致的流产，多为自然淘汰过程，可降低先天性畸形的发生率。
2．胎盘异常：早孕时蜕膜炎所致底蜕膜出血或增生，绒毛上皮及蜕膜细胞溶解，滋养层发育不良，胎盘退行性改变，前置胎盘等均可影响胎盘血运。使胎儿发育受阻而致流产。胎盘激素，如HCG、hPL、雌激素等分泌不足，有50%亦可发生流产。
3．母体因素
(1)生殖器官疾病
①先天性子宫畸形。子宫纵膈、单角子宫、双子宫等生殖器官疾病，因子宫发育不健全影响孕卵着床及发育，故易致流产发生。
②肿瘤。子宫肌瘤是最常见引起流产的生殖器官肿瘤，肌瘤本身除可影响孕卵着床及发育外，还可因引起子宫收缩从两导致流产。
③子宫内口松弛。先天性的宫颈内口功能不全或因损伤所致的继发性宫颈内口功能不全，伴随孕周的延长，宫腔内压力逐渐增大，宫颈难以承受更大的压力，而导致中期流产，这是习惯性流产诸多因素中最常见的原因之一。
(2)内分泌失调：雌孕激素的正常分泌是孕卵发育的基础，如果雌孕激素分泌失衡，必然导致胚胎发育受限或停止发育从而导致流产。还有学者指出多囊卵巢综合征也可以导致流产。此外。如糖尿病、甲状腺疾病等因影响体内的生殖内分泌变化，也可造成流产的发生。
(3)母体全身性疾病及其感染因素：母体在孕期患急性感染性疾病，或合并某些慢性疾病．如心脏病、肾炎、高血压等，可使胎盘发生梗死或早剥而致流产。巨细胞病毒、弓形虫病毒、支原体、沙眼衣原体、梅毒螺旋体以及类病毒体等感染也可引起流产。但如果及时发现和治疗，则会减少流产的发生。
4．免疫因素
(1)自身免疫：有15%的习惯性自然流产的患者存在自身免疫因素。可能影响妊娠结局的自体免疫因素有：抗磷脂抗体(APA)、抗甲状腺抗体(ATA)、抗核抗体(ANA)、抗精子抗体(ASA)和抗卵巢抗体(AOA)等。这些物质可以在体内导致血栓症和胎盘梗死而发生自然流产；据报道有33%的习惯性自然流产患者表现为APA阳性。
(2)同种免疫：妊娠物作为父母双方共同的产物，既具有母体的遗传特性，同时也有来自父亲的遗传特性，因此．以免疫学角度讲，这种关系使胚胎不被排斥；若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而致流产。目前研究较多的有组织相容性抗原(HLA)、血型抗原及T细胞亚群单克隆抗体等。夫妇双方HLA位点相似性频率越高，则产生维持妊娠所需要的封闭抗体就越少，从而对胎儿产生免疫学攻击，故流产率也越高。
5．外界因素：孕早期母体接触有害物质如铅、汞，药物如己烯雌酚、阿片类麻醉品，慢性中毒，吸烟及放射性物质均易致流产。还有学者提出，体重指数(BMI)>30的易发生流产。
6．精神神经因素：惊吓、严重精神刺激等亦可造成流产。近年来发现噪声、振动对人的生殖也有一定的影响。
另外，有35%～50%的自然流产患者发病原因不明。
症状
1．先兆流产：主要表现为少量阴道流血，伴轻微下腹痛，子宫颈口未开，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符，经治疗及休息后有希望继续妊娠。
2．难免流产：由先兆流产发展而来，阴道流血量明显增多，腹痛加重，胎膜已破或未破。妇科检查时可见宫颈口已扩张，有时有羊膜囊堵塞于宫颈口处，妊娠难以继续。
3．不全流产：常发生于较晚期妊娠（孕10周以后）。指部分妊娠物已排如体外，尚有部分残留于宫腔内。此时阴道流血量多。甚至可致失血性休克。妇科检查时可见多量鲜血自宫颈口流出，整个胎盘或部分胎盘仍附着在于宫壁上，子宫不能很好收缩，血窦不能关闭，以致阴道流血持续不止，量时多时少。如流产时间较晚，胎盘已形成，牢固地附着在宫壁上，胎儿或部分胚胎组织排出后，胎盘尚未完全剥离或滞留在子宫腔内，子宫不能很好收缩，胎盘剥离面处较大的血窭凶猛出血，可导致休克，甚至死亡。胎盘残留日久，可形成胎盘息肉，反复出血，且易并发感染。
4．完全流产：妊娠物全部排出，子宫收缩良好，阴道流血不多，腹痛消失。
5．过期流产：又称稽留流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出者。因胎儿死亡，胎盘组织溶解，释放大量促凝物质进入母血循环，可引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，因此稽留宫腔时间愈长，致DIC的可能性愈大。妇科检查宫颈口未开，子宫比停经周数小，质地不软，未闻及胎心。
6．习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。近年来国际上常用复发性流产取代之。并改为连续2次的自然流产。每次发生流产的时间可在或不在同一妊娠月份；临床经过与一般流产相同。早期习惯性流产的常见原因为染色体异常、免疫因素、黄体功能不全、甲状腺功能低下。而晚期流产的原因为先天性子宫发育异常、宫腔粘连、子宫颈内口松弛及子宫肌瘤等因素。
7．感染性流产：流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。临床表现为下腹痛，阴道有恶臭分泌物。常为厌氧菌及需氧菌混合感染。
诊断
根据病史，体征及辅助检查，一般不难诊断，但须与输卵管妊娠、功能性子宫出血、子宫肌瘤等相鉴别。近年借助B超扫描及血hCG浓度测定可早期明确诊断。
1．病史：详细询问病史，包括月经史。性生活史、停经后有无早孕反应、有无不规则阴道流血、血量多少、时间长短、是否伴有腹痛及肛门坠胀感、有无组织物排出及排出前有无腹痛加剧等。
2．体检：包括全身检查及妇科检查。应着重注意病人出血量的多少，有无休克表现。妇科检查时动作要轻柔，操作应在无菌条件下进行。放置窥阴器后，应注意阴道或宫颈口内有无组织物堵塞。注意宫颈是否变蓝发软、宫口是否开大，明确出血是否来自宫腔。双合诊检查内容包括：子宫大小、位置、硬度、黑格征及压痛、附件部位有无肿块及压痛等，
3．辅助检查
(1) B超检查：能准确而迅速地判定早孕及不同类型的流产。正常妊娠在孕5～6周时可见胎囊，孕6～7周时可见胎芽及胎心搏动。如超过孕周仍未见相应胚胎发育，应考虑到流产的可熊，切忌盲目保胎，以致过期流产。
(2) 激素测定：17-β雌二醇具有溶黄体的作用，若黄体期雌二酵(E2)水平不下降，反而持续升高提示妊娠难以继续维持。因此。E2测定可作为预测流产的一项指标。尿中hCG阳性可确诊与妊娠有关疾病，但阴性并不能否定流产。血β-hCG浓度如明显低于1000U/L，一般妊娠不可能继续。妊娠6～8周时，血β-hCG是以每日66%速度增加，如果血β-hCG每48h增加不到66%，则提示妊娠预后不良。
(3) 其他检查：排出物的病理组织切片检查有助于鉴别是否妊娠，确定诊断。同时，还可以进行夫妇双方的染色体检查。
4．病原体检查：近年来发现流产与早期宫内感染关系较为密切，宫腔拭子的细菌培养结果有助于确定感染病菌。有利于治疗。对反复流产且原因不明者，应常规行TORCH检查。
5．免疫学检查：对原因不明反复流产的夫妇双方须进行ABO血型及Rh血型测定，必要时可做HLA位点抗原检查。
治疗
1．先兆流产：以保胎治疗为原则，大约60%的先兆流产经保胎治疗有效。确定胚胎存活者应绝对卧床休息，待症状消失后方可适当活动。禁止性生活，避免不必要的盆腔检查，可酌情给予对胎儿无害的镇静药如苯巴比妥0.03g，口服3/d或地西泮5mg，2～3/d。只有在证实有黄体功能不全时须加用黄体酮20mg。肌内注射1/d或者隔日1次，可帮助蜕膜生长及抑制子宫收缩，待症状消失后5～7d停用。值得注意的是保胎治疗须在B超监护下了解胚胎发育情况，避免盲目保胎造成过期流产。基础代谢低者，可给予口服甲状腺片0.03g/d：
对晚期先兆流产病人除卧床休息外，可给予β受体兴奋药。常用硫酸舒喘灵2.4～4.8mg口服，4/d；前列腺素抑制剂，吲哚美辛25mg口服，3/d；或25%硫酸镁10ml加10%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，继之以25‰硫酸镁40～60ml加5%葡萄糖溶液1000ml，以1g/h硫酸镁的速度静脉滴注，维持血镁浓度。静滴时须密切观察病人呼吸频率及尿量，定时监测膝反射。
2．难免流产：治疗原则是尽早清除宫腔内容物。出血量多或子宫较大者，术前肌内注射缩宫素（催产素）10U，如有休克症状。应先抗休克治疗，同时清除宫腔内容物。中期妊娠时先用缩宫素静脉滴注，配合手术取出胎儿。术后仔细检查胚胎组织，防止残留。术后禁止性生活1个月，避孕半年以上。
3．不全流产：原则是立即清除宫腔内残留组织。如出血多，应在输血、输液情况下行清宫术，并给予抗生素预防感染治疗。
4．过期流产：诊断确立后应尽早排空子宫，因胎儿死亡后，胎盘组织释放大量凝血活酶入血，易致DIC发生，因此在术前应常规检查血小板计教，出凝血时间，纤维蛋白原含量等。如凝血功能正常，可先口服已烯雌酚5mg，3/d，增加子宫对缩宫素的敏感性后，再进行刮宫。如子宫<3个月妊娠大小。可直接行钳刮术，术前充分备血，术中术后应用缩宫素及抗生索治疗。如子宫>3个月妊娠者，可采用缩宫素引产，于5%～10%葡萄糖液500ml内加缩宫素10U，滴完100ml后，在剩余的400ml液体中加入缩宫素10u，以后每滴完100ml．即在余下的液体中加入缩宫素5U，总量35U。如效果不佳，第2瓶500ml液体内加入缩宫素50U，在严密观测下静脉滴注。一般成功率较高，如不成功，可改用其他中期引产方法；若B超检查，宫腔内仍有一定量羊水，可行羊膜腔穿刺，利凡诺80～100mg羊膜腔内注射引产，更为方便。如凝血功能异常，应在术前输新鲜纤维蛋白原予以纠正，待凝血功能正常后再引产或刮宫。
5．习惯性流产：应针对病因进行治疗。
(1) 注意休息，加强营养，禁止性生活，给病人营造一个有利于心情稳定、解除精神紧张气氛的环境。治疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。
(2) 黄体功能不全者给予黄体酮20mg肌内注射，1/d，或hCG 3000U隔日肌内注射1次，直至妊娠10周，或超过以往发生流产的月份。
(3) 先天性子宫畸形、子宫肌瘤等应于妊娠前施行矫正手术。
(4) 宫颈内口松弛者应在妊娠14～18周时行宫颈内口环扎术，术后定期随访。预产期前提早入院，于有临产先兆或做剖官产时拆除缝线。如缝合后有流产征象，治疗失败，应及时拆除缝线。以免造成宫颈撕裂。
(5) 免疫治疗：对于原因不明的复发性流产可采用免疫治疗。免疫原取自丈夫或第3者，将精制的或净化的淋巴细胞或单核细胞在患者前臂内侧或臀部做多点皮内注射。剂量为(20～30)×106淋巴细胞（简便的方法：抽取丈夫血液20ml，分离出其中的淋巴细胞即可），注射时间为孕前免疫2次及妊娠后再免疫2次，每次免疫间隔时间3周，这种免疫治疗成功率最高达87.5%。如机体抗磷脂抗体阳性可选用泼尼松治疗。用法：40～60mg/d，至孕24周逐渐减量至10mg/d，持续至分娩。也可选用小剂量阿司匹林50mg/d，成功率可达80%。
6．感染性流产：治疗原则为在控制感染的基础上。尽早清除宫腔内容物。
(1) 在致病菌未确定前，应选用广谱抗生素。尤其要应用针对厌氧菌的药物。目前应用较多的是甲硝唑。可选用：①青霉素480万～800万U+甲硝唑2g，分别加入5%葡萄糖溶液静脉滴注，1/d；或②氨苄西林4～6g+甲硝唑2g分别稀释后静脉滴注，1/d；或③头孢类药物，如头孢拉定、头孢唑啉、头孢曲松（菌必治）4～6g+甲硝唑2g，分别稀释后静脉滴注，1/d；④如青霉素过敏，可选用对类杆菌等厌氧菌亦有较好疗效的克林霉素，1.2～2.4g/d，稀释后静脉滴注。
(2) 如出血量少或出血已止，应先控制感染，3～5d后用卵圆钳轻轻夹取组织或以钝刮匙轻刮宫壁。
(3) 如感染体征明显，出血量多者，应在抗感染的同时清理宫腔。可在静脉滴注抗生素及使用缩宫剂的同时行钳刮术。将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。
(4) 术后仔细检查刮出组织，并将刮出物行细菌培养及药敏试验。
(5) 术后应继续应用抗生素治疗至体温正常后3d。
(6) 如感染严重或腹、盆腔有脓肿形成，药物不易控制，或出现中毒性休克者，应行手术引流。必要时切除子宫，去除感染源。
