医院获得性肺炎
别名：医院内肺炎概述
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP，nosocomial pneumoma，NP)是指在入院≥48小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎。HAP最常见和最严重的类型是呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，它是指气管插管/切开（人工气道）和机械通气(mechanical ventilation，MV)后48～72小时发生的肺炎。发病时间<5天者为早发性HAP或VAP，≥5天者为晚发性HAP或VAP，二者在病原体分布和治疗上有明显区别。
病因
1. 自身因素：年迈患者患HAP的可能性增加，这与营养状态、患有慢性肺部疾病、神经肌肉疾病和免疫抑制等因素有关。
2. 医疗因素：接受机械通气治疗、颅内压检测、胸腹部手术、大量为内容物吸入、反复气管插管、气管切开、大量抗生素的应用、器官衰竭和H2-受体阻断剂的使用均与HAP有关。
3. 呼吸治疗器械的应用：呼吸治疗器械的污染是HAP的危险因素，包括：机械通气管道、湿化装置、支气管镜吸引导管和有关护理人员。如应用污染的支气管镜也可导致HAP。
症状
1. 急性起病为主，但因应用糖皮质激素/免疫抑制剂或因基础疾病导致机体反应性削弱者，起病可比较隐匿。
2. 呼吸道症状：咳嗽、脓痰为基本症状，但也常因咳嗽反射收益指而很少表现咳嗽和咳脓痰。在接受机械通气(mechanical vetilation, MV）患者可以仅表现为发绀加重、人机不协调等。
3. 全身症状和肺外症状：发热最常见，亦因人而异。重症HAP患者可以并发急性肺损伤和急性呼吸军坡综合症以及合并左心衰、肺栓塞等。在接受MV患者一旦发生肺炎容易并发间质性气肿、气胸。
并发症
重症HAP患者可以并发急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征以及合并左心衰竭、肺栓塞等。
在接受MV患者一旦发生肺炎容易并发间质性气肿、气胸。
诊断
1．肺炎初步诊断的确定：HAP初步临床诊断可依据：
(1)新出现或进展性肺部浸润性病变；
(2)发热≥38℃；
(3)近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；
(4)肺部实变体征和（或）湿性哕音；
(5) 白细胞计数(WBC)＞10×109/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；
临床诊断标准：①+②～⑤任何1条。
治疗
包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，以抗感染治疗最重要。“临床经验”是最初确定用药方案的主要依据。轻、中症NP以肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常见，抗菌药物可选择第二、三代头孢菌素（不必包括具有抗假单孢菌活性者）、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合（新）大环内酯类。
重症、免疫功能抑制、慢性阻塞性肺病或ICU患者，绿脓杆菌、耐甲氧西林金葡菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌多见，抗菌药物应选择氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林、替卡西林、美洛西林）；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦）；③亚胺培南；④氨曲南。大面积烧伤或严重创伤并发NP，金葡菌感染常见，选药时应加用苯唑西林或第一代头孢菌素；如为耐甲氧西林金葡菌，应选万古霉素。器官移植服用环孢霉素期间出现NP而细菌和真菌检查阴性时，应怀疑卡氏肺孢子虫感染可能，经验性治疗可加用复方磺胺甲噁唑或喷他脒。
新近若干研究表明，在重症NP或呼吸机相关性肺炎(VAP)最初经验性抗生素治疗覆盖面不足增加病死率，是影响其预后最重要的、或独立的危险因素。病原学诊断一般不影响预后，病原学诊断的重要价值在于证实诊断和为其后更改治疗特别是改用窄谱抗菌治疗提供可靠依据。最初经验性治疗应覆盖绿脓杆菌、不动杆菌和MRSA等高耐药菌。研究发现金葡菌VAP其气管吸引物或支气管肺泡灌洗液涂片很容易发现G+球菌，因此在防污染和少污染标本涂片发现G+球菌者最初治疗应联合万古霉素。总之，最初经验性治疗宜采用广谱、高效的联合治疗，一旦病原体诊断明确即应改用针对性强的窄谱抗菌治疗。但是目前的研究对病原体不明、最初经验性治疗无效的严重NP未能提供成功的经验。一个可行的办法是最初经验性治疗方案应采用通常认为最有效的药物联合，但也应留有余地，一开始就设计几套方案备选，并尽最大努力明确病原学诊断。
抗感染疗程提倡个体化，时间长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程：流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支原体及衣原体14～21天。
预防
1. 取半坐位以减少吸入危险性。避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以减少吸入。
2. 对呼吸治疗器械要严格消毒、灭菌。直接或间接接触下呼吸道粘膜的物品，如面罩、气管插管和气管套管、呼吸机的管道回路、Y接口、纤维支气管镜及其配件（活检钳和毛刷必须达到灭菌水平）、直接喉镜、咬口、肺功能测试管道、湿化器、雾化器与储液罐、人工口鼻装置、吸引管等，须经灭菌或高水平消毒。高水平消毒可采用76℃30分钟加热，或选用有关的化学消毒剂如2%戊二醛溶液浸泡20分钟。消毒后经适当的水淋洗、干燥、包装，处理过程中要避免物品再次污染。
3．预防呼吸机相关肺炎方面，对同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，目前主张更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔；不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒。不主张在呼吸回路的呼气管远侧放置滤器，也不要在吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器。湿化器水要用无菌水。呼吸机的内部机械部分，不须常规灭菌或消毒。不同病人间作下呼吸道吸引时，要更换整个长条吸引管和吸引瓶。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。联接呼吸机管道上的冷凝水要及时倾去，操作时要当心避免冷凝水流向病人侧。尽早撤去呼吸机，拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。使用气囊上方带侧腔的气管插管被认为有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流，此法有效性有待进一步研究，目前暂不推荐常规应用。
4．洗手是预防NP简便而有效措施。医务人员的手常有GNB和金葡菌定植，正确的洗手方法可减少致病菌传播。不论是否戴手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触带气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，或接触同一病人污染的身体部位后，均应洗手。
5．对粒细胞减少症、器官移植等高危人群，应采用保护性隔离技术如安置于层流室，医务人员进入病室时带口罩、帽子和穿无菌隔离衣。
6．预防应急性溃疡时，要使用不会导致胃液pH升高的药物，如采用硫糖铝而避免使用H2 -受体阻滞剂和抗酸剂。已有研究报告鼻饲液酸化可降低胃腔细菌定植，在进一步证实其有效性以前，目前不推荐常规应用。
7．选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染，虽然能减少NP发病，但有诱发耐药菌株危险，研究显示此法并不能降低重症病人的病死率，因此现已不提倡使用。为减少耐药菌产生，要避免呼吸道局部使用抗生素。
8．细菌疫苗在肺炎球菌肺炎的预防上取得较明显效果，对肺炎球菌易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌荚膜多糖疫苗预防感染。
