Waldenstrom巨球蛋白血症
别名：淋巴浆细胞样淋巴瘤概述
Waldenstrom巨球蛋白血症(Waldenstrom macroglobulinemia)又称原发性巨球蛋白血症，系大量浆细胞和淋巴细胞增殖并分泌IgM所致，起病年龄多在65岁以上。老年患者血中出现大量单克隆IgM并伴有贫血、出血、高粘滞血综合征等一系列临床表现。因本病首先被瑞典学者Waldenstrom发现，故用其名称之。本病患者约占巨球蛋白血症全部患者的25%。属恶性浆细胞病范畴。
病因
Waldenstrom巨球蛋白血症一种原因不明的巨球蛋白血症，属于一种少见的恶性浆细胞病。
症状
本病多见于老年人，欧美国家中数发病年龄为63岁，男性多于女性。40岁以下患者罕见。
病程进展较缓慢，常有贫血、淋巴结肿大及肝脾肿大，故临床表现类似慢性淋巴细胞性白血病或淋巴瘤。本病很少有溶骨性病变，这是与IgM型多发性骨髓瘤重要鉴别点之一。
1．贫血：贫血是最常见的临床表现，80%患者在诊断时已有贫血，当病程进展到后期时，血红蛋白浓度可降至50g/L以下。引起贫血的原因是多方面的，包括造血功能抑制、红细胞破坏加速、失血、血浆容量增加使血液稀释等因素。
2．出血倾向：多表现为鼻、口腔粘膜出血、皮肤紫癜，晚期可发生内脏或脑出血。出血倾向是由于单克隆IgM与多种凝血因子（Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅷ等）形成复合体，影响凝血因子功能；IgM覆盖血小板表面，影响血小板功能；血小板数量减少，以及离粘滞血症损害微血管等多种因素引起。
3．高粘滞血综合征及雷诺现象：当血中单克隆IgM大量增多(>30g/L)，血浆粘滞性升高至正常3倍以上时，血浆粘稠性显著增高使血流迟缓，造成微循环障碍，可引起高粘滞血综合征，表现为：
(1)神经系统症状：头痛系早期症状，可能因血容量增加使颅内压增高引起；脑血循环不良引起头晕、共济失调，重者导致意识障碍甚至昏迷；可出现周围神经损害或中枢神经损害症状。
(2)出血倾向。
(3)视力障碍及眼底变化：视网膜血管扩张呈结节状（“腊肠样”变化），伴渗出、出血、视乳头水肿。
(4)血容量增加及血液粘滞度增高导致充血性心力衰竭。单克隆IgM可以是冷球蛋白，遇冷发生沉淀，故而引起雷诺现象。
4．神经系统症状：神经系统症状多种多样，既可有周围神经病，又可有局限性中枢神经系统损害，甚至弥漫性脑功能障碍。其中以周围神经病最为常见，四肢感觉和运动障碍呈对称性，感觉障碍常重于运动障碍，下肢症状常首先出现，且常重于上肢。造成神经系统损害的因素有高粘滞综合征、淀粉样变性、浆细胞样淋巴细胞浸润，此外，部分患者的单克隆IgM可特异地与神经髓鞘磷脂相关糖蛋白结合或与神经糖脂结合，推测此种自身免疫反应导致了脱髓鞘病变。但是并非所有患者的单克隆IgM均具有此特性。
5．肾功能损害及蛋白尿：本病的肾功能不全发生率显著低于多发性骨髓瘤。本周蛋白尿也较少见。在多发性骨髓瘤，大量轻链自肾脏排出、肾小管损害及管型形成是其肾脏损害特点，而在本病，大分子量IgM沉淀于肾小球引起肾小球损害为其特点。此外，高粘滞综合征、淀粉样变性及浆细胞样淋巴细胞的间质浸润也都可成为造成肾功能损害的因素。
6．淀粉样变性：见于部分患者，舌、心肌、胃肠道、肝、脾、神经系统、皮肤及其他组织器官均可被累及。
7．感染、溶骨性病变及其他：本病患者易继发感染，特别是肺炎，但本病的免疫缺陷不如多发性骨髓瘤严重。溶骨性病变在本病少见，这正是本病与IgM型多发性骨髓瘤的重要鉴别点之一。少数患者有类风湿关节炎样关节改变。
并发症
主要并发症有巨球蛋白血症本身引起的高黏滞综合症、冷球蛋白血症、冷凝集素溶血性贫血和周围神经病等。此外，也可并发机会性感染、出血和肾功能衰竭。晚期可能转化为高度恶性淋巴瘤，也有并发急性非淋巴细胞白血病和实体瘤的报告。
诊断
老年患者发生血沉加快、神经系统症状，特别是周围神经病变或雷诺现象时均应疑及WM，做进一步检查。
诊断主要依据老年患者有不明原因贫血及出血倾向；中枢和周围诗经病变；视力障碍；雷诺现象；肝、脾、淋巴结肿大等表现和实验室检查血清单克隆IgM＞10/L、正细胞正色素性贫血、骨髓中淋巴细胞样浆细胞浸润、血清黏滞性增高、眼底出血或静脉曲张等异常。其中必备的诊断依据是年龄大、血清单克隆IgM＞10/L和骨髓中淋巴细胞样浆细胞浸润。
治疗
当患者没有临床表现时，即无贫血、出血倾向、高粘滞综合征、肾功能不全或神经系统症状时，不宜进行化疗。
进行治疗的指征是患者有上述临床表现。烷化剂是治疗本病的主要化疗药物。当发生严重高粘滞综合征而引起视力障碍、严重出血倾向或昏迷时，应采取放血法。
烷化剂是治疗本病的主要化疗药物，其中瘤可宁(chlorambucilum)是应用最多的一种，通常用6～12mg/d口服，2～4周。病情缓解后，改为维持剂量2～4mg/d，维持剂量及维持治疗期长短酌情而定。其它烷化剂如马法兰、环磷酰胺、卡氮芥以及植物碱足叶乙甙(VP16)也对本病有效。联合化疗如卡氮芥长春新碱、环磷酰胺、马法兰和泼尼松组成的M。方案或环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、泼尼松组成的CHOP方案可用于疾病进展期。近年来应用核苷类似物氟达拉滨(fludarabine)，2-CdA(2-Chloro-deoxyadenosine)治疗本病获得较好效果。
