肾肿瘤
别名：肾癌概述
肾癌约占肾脏肿瘤的80%左右。多发生于肾实质，少数发生于肾盂。由于肾癌的病理变化复杂，临床表现多样，早期诊断有一定困难，预后不良。
病因
肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮的各种肿瘤。
吸烟被认为可能与肾癌有关，没有发现其他明确的环境因素。一些特殊类型的肾细胞癌有明确的遗传因素，染色体3p25-26的VHL基因与透明细胞癌，c-met基因与遗传性乳头状透明细胞癌有关。
症状
肾癌的临床表现是多样化的，早期的临床表现缺乏特异性，既往经典的血尿、腰痛、腹部肿块的“肾癌三联症”的临床出现率不到15%，这些患者诊断时往往已为晚期。近十余年无症状肾癌的发现率逐年增高，国内文献报道其比例为13.8%～48.9%，平均为33%，国外报道高达50%。10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%初诊患者为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。
诊断
肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，胸部X线片和腹部CT平扫加增强扫描是治疗前临床分期的主要依据，治疗方案的选择需参考治疗前的临床分期，如先选择手术治疗，应根据手术后病理检查结果进行病理分期，如病理分期与临床分期不符，应以病理分期为准对术前的治疗方案进行修订。
一、实验室检查
实验室检查包括血、尿、便常规检查以及病毒指标、血生化以及血液肿瘤标志物检查，目前尚没有公认的、可用于肾癌诊断、鉴别诊断及预后判断的肿瘤标志物。只有极少数肾癌患者尿脱落细胞中可发现癌细胞，尿脱落细胞检查不作为常规检查项目。实验室检查结果一般不作为诊断肾癌的直接证据，但可为肾癌的诊断、决定治疗方案以及预后判定提供参考依据。血清尿素氮、肌酐主要用于评价肾功能状况，而肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等指标的异常及治疗前后变化可为评价疗效、判断预后提供参考依据。
二、影像学检查
各种影像学检查可为肾肿瘤的临床诊断、评价RCC的临床分期、决定治疗方案、疗效评价以及治疗后的随访等提供重要的参考依据。
1．胸部X线片：为肾癌患者的常规检查项目，应摄胸部的正、侧位片，可以发现肺部结节、肺转移以及其他肺部及胸部病变。胸部X线片是术前临床分期的主要依据之一。
2．B型超声波检查：B超检查在健康人群查体中是肾脏肿瘤筛查的主要手段，也是诊断肾肿瘤最常用的检查方法，B超的回声可笼统反映出肿瘤内的组织学特点，大部分RCC的B超声像图表现为低回声或等回声，少部分表现为高回声；肿瘤内存在无回声区及周边有低回声声晕也被认为是判断恶性的指征。但有部分RCC不具备这些特点，需借助CT或MRI等进行鉴别诊断。B超检查诊断RCC的敏感性及特异性与肾肿瘤的大小密切相关，对肿瘤最大径< 5mm、5～10mm、10～15mm、15～20mm、20～25mm与25～30mm的肾肿瘤，B超与CT检出敏感性分别为0%与47%、21%与60%、28%与75%、58%与100%、79%与100%、100%与100%。常规超声检查对肾脏小肿瘤的检出不如CT敏感，但在10～35mm的病变中，超声与CT检查签别肿物为囊性或实性的准确率分别为82%与80%。
B超声像图表现：
(1)小肿瘤肾轮廓可无明显改变，仅被膜稍隆起；较大的肾肿瘤其肾轮廓可局限性增大，肾结构失常，部分晚期肾癌与周围组织有粘连分界不清；
(2)小肾癌常表现为高回声或低回声、均匀、光整；中等大的肿瘤多为低回声、不均匀；大的肾癌内回声极不均，由于肿瘤内有出血、坏死、液化，可出现不规则的无回声暗区；
(3)肿瘤压迫肾盂时，可出现肾盂变形移位，甚至中断；
(4)肾癌早期多无肾周血管受侵，中、晚期可出现肾静脉内或下腔静脉内瘤栓形成，表现为管腔阻塞，呈低回声；
(5)中、晚期肾癌在肾门旁，腹膜后见有大小不等圆形或椭圆形低回声结节，均匀，多为淋巴结转移。
3．彩色多普勒检查：除具有B超的声像图表现外，彩色血流显示肾脏弓形血管环中出现彩色血流受压、中断，并有不规则的血管分支进入肿瘤，肿瘤内血流多较丰富，可测到高阻高速的动脉频谱。
4．超声造影检查：近年来超声造影剂的研究取得进展，静脉内注射超声造影剂能提高血流的回声，增强多普勒信号，提高低速细小血流的检出，同时，谐波超声造影能显示肿瘤的微血管，进行肿瘤微血管的实时成像，为肾脏肿瘤的评估提供了新的平台。超声造影能够很好显示肾脏内各级血管分支、肾组织及其肿瘤外周或内部微小血管灌注情况，提高了肾脏肿物的良恶性鉴别诊断率，尤其在囊性肾癌或囊肿内壁结节或囊肿恶变的诊断方面，其可明显改善普通彩超偏低的血流显示率，从而明确诊断，并增加了超声与病理诊断的符合率。
注射超声造影剂后，良、恶性肿瘤内血流的显示都相应增强，但增强程度和持续时间有显著差异，恶性肿瘤血流显像增强程度明显高于良性肿瘤（肾血管瘤除外），造影剂廓清也较良性肿瘤快，可根据这些特点来判断肿物的良恶性。超声造影在肾囊肿、脓肿等良性病灶中无血流信号增强；在胚胎性肾肿瘤、错构瘤表现为在动脉相明显增强，延迟相明显消退。RCC和肾错构瘤彩色血流都可增强，但RCC增强程度较肾错构瘤高，且消退快。RCC假包膜在灰阶超声上显示为肿瘤周围的低回声晕，而在谐波超声造影后显示为肿瘤周围的缓慢增强带。对碘过敏及肾功能不全的患者也可通过超声造影检查获得满意的肾脏增强扫描结果。
5．腹部X线平片及静脉尿路造影：腹部X线平片(kidneys,ureters and bladder,KUB)和静脉尿路造影(intravenous urography,IVU)检查不是诊断肾癌常规的检查项目，而是在临床需要时进行的检查。KUB可显示腹部及盆腔一些实质性脏器的轮廓、肾脏及肋骨的位置等，可为开放性手术选择手术切口提供帮助。
(1)IVU亦称排泄性尿路造影，以往称静脉肾盂造影，对观察病变重点在肾脏者现仍用此名称。在诊断集尿系统病变方面其使用价值仍未衰减：
①造影前作腹部平片，可排除有无泌尿系阳性结石及钙化。钙化常见于结核及肿瘤。结核钙化多呈弧形、斑片状。KUB显示14%～18%瘤体内有钙化，多呈斑片、斑点状，偶见大斑块状。
②造影时，对比剂通过肾脏分泌进入尿路，静脉注药5分钟后可观察肾实质显影情况、有无占位病变，粗略地判断肾脏功能。肾功能减退者，对比剂分泌缓慢，肾实质显影不佳或不显影。
③对比剂进入尿路后，显示全尿路充盈情况，有无充盈缺损及狭窄，管壁是否光整及柔软，有无移位。
④造影观察肾脏形态，位置，效果较平片好。但其对≤2cm的肾肿瘤检出率仅21%，2～3cm肾肿瘤的检出率约52%，对肾癌诊断符合率为30%～60%。对未行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者需行IVU或核素肾图检查，对碘过敏及肾衰竭患者需用其他方法检查。
(2)肾肿瘤的IVU表现
①肿瘤较小，位于肾实质内或其腹侧及背侧时，组织密度对比差或前后重叠，不能显示，肾脏形态可表现正常。肿瘤位于肾边缘区或肿瘤大时可引起肾脏变形，表现为肾脏不规则增大或局部膨隆有肿块突出。
②肿瘤可压迫肾盂肾盏使之移位、拉长、变窄或扩张。肿瘤可破坏肾盂肾盏，表现为肾盂肾盏边缘不光整、毛糙及消失。
③肾肿瘤形态可呈圆形或不规则，多为低密度肿块，密度不均匀可有不规则钙化。
④肾功能可表现正常、下降或消失。
6．CT：CT具有密度及空间分辨率高的特点，对肾脏肿块的检出率近100%，肿瘤诊断正确率达95%以上。
(1)肾癌的CT表现
①肾脏形态可由于肿瘤的大小及所在部位不同而有不同表现。
②肾盂、肾盏可表现为受压、破坏及梗阻扩张。
③绝大部分肿瘤呈圆形、椭圆形以及不规则的结节或肿块，可有分叶，位于肾实质内呈局限外凸性生长；增强前呈等密度、高密度或低密度，边缘不清楚；肿块较小时密度均匀，肿块大时常伴出血、坏死，造成密度不均匀。增强后，在动脉早期肿瘤周围及边缘可见纡曲的肿瘤血管呈结节、弧状或条状；在实质期大部分肿瘤有中～高度强化，密度不均匀增高。少部分肿瘤增强不明显或不增强。由于肿瘤血管常形成动静脉瘘，在增强早期肿瘤内对比剂已较早排出，因此增强后肾实质期时肿瘤密度低于肾实质呈低密度肿块。增强后显示肿瘤密度较增强前更加不均匀，坏死区增多及明显；显示肿瘤边界较增强前清楚或大部分清楚，但不锐利，少部分肿瘤边界模糊。有2%～3%肿瘤呈浸润生长致肾脏体积增大，或沿着肾周浸润生长，肿瘤边界显示不清。增强后，肿瘤呈不规则片状，弥漫浸润分布，密度低及不均匀，或包绕肾脏。另有5%～7%肿瘤呈囊状或囊实性，影像学诊断上称为囊型肾癌，肿瘤增强前呈低密度，密度不均匀，低密度区明显。增强后肿瘤实性部分有中～高度强化，表现为不规则片状、结节或块状，如有分隔，隔壁厚薄不均，囊壁厚且不规则。肿瘤与肾实质分界模糊。
④CT平扫显示8%～18%瘤体内有钙化，钙化形态为不规则点状、小曲线、条状、斑片状或不规则大块状，散在分布在瘤体内或边缘部。
⑤约17%出现肾静脉或下腔静脉瘤栓。此时血管增粗，增强后血管内可见低密度软组织影，沿血管走行分布。瘤栓长者可达心房。
⑥肾癌的淋巴结转移首先达肾周、肾门及腹膜后主动脉和下腔静脉周围。此区域出现软组织孤立结节或融合成团。
(2)多层螺旋CT(multislice spiral CT,MSCT)可在不影响影图像质量的前提下在任意平面重组图像，且通过多平面重建(multi-planar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projective,MIP)及容积重建(volume Rendering,VR)技术等重建方式可清楚显示肾脏动脉及其分支、肾静脉及下腔静脉的情况，可增加囊性肾癌的分隔、结节的强化等恶性特征。MSCT和MRI在RCC临床分期中的价值相似。MSCT具有高的空间分辨力，显示静脉内微小癌栓时，其敏感度高于MRI。但MSCT平扫无法区分血液和栓子的密度差别，对栓子的显示需行增强扫描。当癌栓阻塞、肿瘤或淋巴结增大压迫阻碍了对比剂流入时，MSCT无法准确显示腔静脉癌栓的上缘范围，影响了分期的准确性。
(3)多层螺旋CT血管造影(multislice spiral CTangiography,MSCTA)和对比剂增强磁共振血管成像(contrast-enhanced magnetic resonance angiography,CEMRA)可以准确评价肾血管的数目、走行以及肿瘤与其周围动脉分支的毗邻关系。MSCT尿路成像能够获得类似于逆行肾盂造影的影像，可更加直观地显示肿瘤与集合系统的关系。
7．MRI：MRI检查对肾肿瘤分期的判定的准确性略优于CT，特别在静脉瘤栓大小、范围以及脑转移的判定方面MRI优于CT。MRI的对比分辨力高于CT，不需对比剂即可将血液与栓子区分开来。T1WI能很好地显示肾脏的解剖结构，与周围组织器官的关系，因肾脏的中低信号与周围高信号强度的肾周脂肪形成鲜明对比，肾皮、髓质常在T1WI能清楚显示，皮质的信号强度高于髓质。矢状位和冠状位T2 WI对确定肾脏肿瘤的范围和肿瘤是否来源于肾脏很有价值，同时亦对肾癌外侵扩散的范围及分期有较大价值。
肾癌的MR信号变化多种多样，甚至与肾皮质的信号相似，且小的肾癌有时无法检出，因而MRI不宜作为肾癌诊断的首选影像方法，但当CT或其他检查难于确定肾脏肿瘤的性质时，MRI对确定肿瘤的来源与性质有一定价值。肾细胞癌的信号强度在T1WI与邻近的肾实质相比可呈较高信号或低信号，因瘤内常有出血和坏死，T2 WI呈不均匀高信号。MRI能清楚地显示肾周脂肪、肾静脉、下腔静脉有无受侵或瘤栓形成。冠状位或矢状位可较横断位更清楚地显示肾脏的上下极，比CT更容易确定肿瘤的侵犯范围。MRI上血液的流空现象使血管呈低信号，而肾静脉、下腔静脉内瘤栓则表现为中等(T1WI)或高信号(T2 WI)，与之形成鲜明对比。对肿瘤是否包绕这些血管MRI亦可作出判断。鉴别肿大的淋巴结与小血管MRI常较CT更容易。研究认为，CT和MRI对于在肾癌的T1、T2期和T3b期的分期准确率基本相同，但MRI对T3a、T4期的准确率要高于CT。
超高场强(>2.0T)磁共振设备、梯度回波( gradient echo,GRE)、平面回波成像(echo planar imaging，EPI)技术的发展及新的快速扫描序列的开发应用，使MRI图像单层成像时间甚至达亚秒级水平(10～50帧/秒)，大大减少了脏器的运动伪影。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)对肾动脉主干的显示与数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)无差异，MRA对肾动脉分支显示的特异性可达100%，对肾动脉狭窄、肾动脉瘤及肾动静脉畸形的诊断及肾功能的评价都有重要作用。此外弥散加权成像( diffusion weighted imaging,DWI)、表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)、磁共振灌注成像(perfusion-weighted imaging,PWI)、磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy,MRS)以及MRI新型对比剂、介入磁共振成像技术等的开发和应用又可进一步提高MRI的诊断和鉴别诊断符合率。
8．肾血管造影：肾动脉造影检查单独作为肾癌的诊断方法应用并不普遍，多在行肾动脉栓塞术时同时进行，肾癌的血管造影可表现为：肾动脉主干增宽、肾内血管移位、肿瘤新生血管、动静脉瘘等。在临床上怀疑静脉瘤栓时，可行下腔静脉、肾静脉造影，了解瘤栓的大小、范围，以利于制订手术方案。肾血管造影对诊断肾肿瘤的价值有限，不作为肾癌诊断的常规检查项目，但对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。
三、核医学检查
1．PET和PET-CT：PET和PET-CT也用于RCC的诊断、分期和鉴别诊断。研究表明，肾脏肿瘤的恶性程度越高，细胞膜葡萄糖转运体-1(glucose transporter-1,GLUT-1)的表达增高，对FDG摄取增加。静脉注射氟-18标记脱氧葡萄糖(18 F-FDG)后约50%未经代谢直接由肾脏排泄，18 F-FDG不被肾小管重吸收，放射性药物浓聚在肾集合系统，影响肾脏病变的显示，而淋巴结转移和远处转移不受影响。由于RCC血运较丰富，肿瘤组织缺氧较轻，GLUT-1表达较低，线粒体内己糖激酶活性较低，故肿瘤组织葡萄糖代谢水平相对较低，此外肾细胞癌组织内6-P04 -脱氧葡萄糖(FDG-6-P04)分解酶过高，均可导致肿瘤组织摄取FDG较低或不摄取，可出现假阴性。
多组研究表明18 F-FDG PET对肾脏原发肿瘤的诊断准确度不如CT，但对RCC的淋巴结转移和远处转移的诊断要优于CT、MRI、超声、X线片及骨显像等其他传统影像检查方法，且转移淋巴结很少出现假阴性。
近年来有研究用对肾集合系统干扰较小的C-11标记醋酸盐(11 C-acetate)作为肾PET显像剂。RCC与正常肾组织对11 C-acetate的摄取率相同，但清除率明显低于正常或非肿瘤肾组织，故11D acetate能很好地鉴别RCC与非肿瘤肾组织，提高PET对RCC的诊断准确率。氟-18标记脱氧胸腺嘧啶(fluorine-18 fluorothymidine,18 F-FLT)是目前研究较为热门的一种核酸代谢PET显像剂，可反映肿瘤细胞的增殖。
2．核素骨显像检查：核素全身骨显像(radio nuclide bone scan)发现骨转移病变可比X线片早3～6个月。骨转移常见部位为躯干骨、四肢骨、颅骨。但须注意在有退行性骨关节病、陈旧性骨折等病变时，核素骨显像可出现假阳性。对孤立性的骨放射性浓聚或稀疏区需行X线摄片、CT或MRI扫描证实确认是否有骨质破坏，以明确是否有骨转移。
3．肾显像：是肾小球滤过率测定、肾静态显像和肾断层显像的总称。它既能显示肾脏的血供、形态和在腹部的位置，又能提供多项肾功能指标。对肾肿瘤的定位准确率近似于MRI而优于B超和CT。核素肾显像目前应用不普遍，我院用99mTc-DTPA和99mTc-葡萄糖酸钙行核素系列肾显像，将其用于肾肿瘤诊断的研究，结果显示：核素系列肾显像有助于：
(1)准确显示肾占位性病变的位置，对鉴别肾占位性病变的良恶性有参考价值；
(2)鉴别腹膜后肿物为肾内或肾外；
(3)明确尿漏的存在与否及其情况；
(4)可对分肾功能做定量分析。
四、组织学检查
在非肿瘤性肾病肾穿刺活检已成为常规检测手段。但由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高达95%以上，而肾穿刺活检有15%假阴性率及2.5%假阳性率，可能出现针吸活检的并发症（包括出血、感染、动静脉瘘、气胸，发生率<5%）、穿刺道种植(<0.01%)、死亡(<0.031%)等问题，故不推荐将肾穿刺活检作为肾癌诊断的常规检查项目，对影像学诊断难以判定性质的小肾肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1～3个月）随诊检查，不推荐对能够进行保留肾单位手术的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对不能手术治疗，需系统治疗或其他治疗的晚期肾肿瘤患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。
治疗
转移性肾癌的内科治疗：
20世纪90年代起，中、高剂量IFN-α和（或）IL-2一直被作为mRCC栎准的一线治疗药物，有效率约为15%。以吉西他滨、氟尿嘧啶或卡培他滨、顺铂、多柔比星为主的化疗作为转移性非透明细胞癌的一线治疗方案。2005年底美国FDA批准索拉非尼作为晚期肾癌的一线和二线用药，至2008年NCCN和EAU的《肾细胞癌诊治指南》中都推荐将分子靶向治疗药物（索拉非尼、舒尼替尼、Temsirolimus、贝伐单抗联合干扰素）作为mRCC主要的一、二线治疗用药。2006年4月至2007年8月间，索拉非尼在中国进行了Ⅲ期临床试验，结果证实索拉非尼对我国mRCC患者的疾病控制率同国外的Ⅲ期临床试验相同。为此中华泌尿外科学会制订的《肾细胞癌诊治指南》(2007版和2008第一版)都推荐将索拉非尼作为mRCC治疗的一线和二线用药。Sunitinib和Temsirolimus也即将在中国进行治疗晚期肾癌的Ⅲ期临床试验，如果试验结果能证实这两个药物对中国的晚期肾癌患者有效，我们对晚期肾癌患者的治疗方案又将多两种选择。
1．细胞因子治疗
(1)干扰素-α：干扰素-α (interferon-a,IFN-α)是治疗mRCC有效的药物之一，也是第一个用于临床的基因重组细胞因子，早在1983年就有应用IFN-α治疗mRCC的报道。临床上用于治疗mRCC的主要有IFN-a2a和IFN-a2b。
文献中将IFN-a的用量分为低剂量(≤3MIU/d)、中等剂量(5～10MIU/d)和高剂量(≥10MIU/d)。IFN-α的最佳用药剂量及疗程目前尚无定论，常用治疗剂量是9～18MIU/d，皮下或肌内注射，每周3次。为增加患者对干扰素的耐受能力，可采用阶梯式递增方案，即开始时用3MIU 3次/周×1周，6MIU 3次/周×1周，以后改为9MIU 3次/周×8～10周。大多数学者建议3月为1疗程，少数学者主张治疗持续用药时间为1年。
应用IFN-α治疗期间，应每周检查血常规1次，每月查肝功能1次，白细胞计数<3×109/L或肝功能异常时应停药，待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量，则应减量至每次6MIU，甚至每次3MIU。
(2)白细胞介素-2：白细胞介素-2 (interleukin 2,IL-2)是另一个治疗mRCC有效的细胞因子，文献上根据每日应用IL-2的剂量分为高剂量方案和中低剂量方案，一般认为对用药剂量达到患者需要住院监护的程度称为高剂量方案。
研究结果显示中低剂量IL-2治疗中国人mRCC的疗效与国外报道相同，且能延长患者生存，不良反应以轻、中度为主，患者能够耐受。推荐IL-2的用药剂量：18MIU/d皮下注射5d/WX 5～8周。
2．分子靶向治疗：分子靶向治疗是指在肿瘤分子生物学的基础上，将与肿瘤相关的特异分子作为靶点，利用靶分子特异制剂或药物对肿瘤发生发展过程中关键的生长因子、受体、激酶或信号传导通路进行封闭或阻断，实现抑制肿瘤细胞生长、促进肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤血管生成等作用而达到抗肿瘤作用的方法或手段。
肾细癌具有独特的分子发病机制，针对这些异常发病机制的分子靶向药物在晚期肾癌的治疗中已经取得了突破性进展。2005年12月和2006年1月美国FDA分别批准了将索拉非尼和舒尼替尼用于治疗mRCC，标志着肾癌的治疗已经进入分子靶向治疗时代。2008年NCCN、EAU的《肾细胞癌诊治指南》都将分子靶向治疗药物（索拉非尼、舒尼替尼、Temsirolimus、贝伐单抗联合干扰素-α）作为mRCC的一、二线治疗用药。
(1)索拉非尼：索拉非尼(Sorafenib)是RAF激酶的强效抑制剂，可以通过抑制癌细胞的信号传导而达到抑制肿瘤细胞增殖的作用，也可通过抑制促进肿瘤生长的c-Kit及Flt-3受体酪氨酸激酶活性而抑制癌细胞的增殖。此外索拉非尼通过抑制VEGFR和PDGFR酪氨酸激酶的活性，抑制肿瘤新生血管的形成而达到抗肿瘤作用。推荐索拉非尼用量400mg bid。
(2)舒尼替尼：舒尼替尼(Sunitinib)是另一多靶点酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor,TKI)，是一种口服的小分子药物，能够抑制VEGF-R2、VEGF-R3、VEGF-R1以及血小板衍生生长因子(PDGFR-β)、KIT、FLT-3和RET的酪氨酸激酶活性，通过特异性阻断这些信号传导途径达到抗肿瘤效应。
(3)mTOR抑制剂：磷脂酰肌醇-3-激酶(phos-phoinositide-3-kinase,PI3 K)介导的丝氨酸/苏氨酸激酶(serinelthreonine-protein kinase,Akt)信号传导系统参与肿瘤血管形成以及癌细胞的生长和分化，mTOR在PI3 K/Akt信号传导通路中对调节细胞的新陈代谢和决定细胞生长或分化发挥重要作用。西罗莫司及其衍生物可特异地抑制mTOR活性，2007年5月美国FDA批准将mTOR抑制剂Temsirolimus(CCI-779)用于mRCC的治疗。
(4)贝伐单抗：贝伐单抗(bevacizumab,BEV)是针对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的单克隆抗体，尚在临床试验中。
3．化疗：吉西他滨(gemcitabine)、氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨(capecitabine)、顺铂(cisplatin)主要用于mRCC的治疗，吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的mRCC;如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成分，化疗方案中可以联合多柔比星。化疗有效率约10%～15%左右。推荐将化疗作为转移性非透明细胞癌患者的一线治疗方案。
4．肿瘤疫苗：肿瘤疫苗的早期制备方法是使用灭活的癌细胞或其裂解物，目前研究热点是利用树突状细胞(dendritic cell,DC)能呈递抗原的特点，引入肿瘤相关多肽、蛋白、基因或将整个肿瘤细胞与DC融合制备肿瘤疫苗。应用肿瘤疫苗治疗晚期肾癌处于Ⅰ～Ⅱ期临床试验阶段，尚无明确的疗效。
5．过继细胞免疫治疗：在肿瘤病灶，常常发现有大量的淋巴细胞浸润，这些淋巴细胞被称为肿瘤浸润性淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocyte,TIL)。体外实验结果表明，这些TIL活化后对自体肿瘤细胞有特异性杀伤功能，其杀伤肿瘤细胞的活性比LAK细胞强50～100倍。但临床试验研究的结果显示TIL细胞并没有表现出优于LAK细胞的体内抗瘤作用。
