结核性脓胸

概述

胸膜腔的结核性化脓性感染称为结核性脓胸(tuberculous empyema)，又称结核胸膜再活化(pleural reactivation)。特点是常合并支气管胸膜瘘。

病因

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结核性脓胸是因结核杆菌感染胸膜，引起胸膜渗出造成的。绝大多数是由于肺结核病灶破裂所致，如肺表面空洞，干酪灶侵及脏层胸膜，结核性淋巴结炎溃破等。结核性胸膜炎的积液继发感染也形成脓胸。肺结核切除手术污染胸膜腔可并发术后结核性脓胸。脊椎骨结核伴有寒性脓肿，肋骨或肋软骨结核等均可延及胸腔发生结核性脓胸。人工气胸术时粘连撕破或肺内病灶不能蒌陷时，病菌更易侵入游离的胸膜腔。极少数情况是因为结核杆菌经血循环感染胸膜造成的。

症状

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1．症状
　　 (1)急性发病的病人常有明显的感染和中毒症状，如发热、寒战、胸痛、干咳和多汗。
　　 (2)大量胸腔积脓者多有呼吸困难或胸闷。
　　 (3)有支气管胸膜瘘的病例，表现为剧烈的咳嗽伴大量咳痰、痰中混有与胸腔内脓液相同的脓性物质，偶尔有咯血，其全身感染症状严重。
　　 (4)在慢性病例，除低热、咳嗽和（或）胸痛外，往往有贫血和体重减轻或消瘦，呈慢性消耗病容。
　　 2．体征：中等量以上的结核性脓胸常有以下体征：
　　 (1)望诊：病人多取患侧卧位，患侧胸廓隆起（下胸部更显著），肋间隙增宽，胸壁呼吸运动减弱或受限，局部胸壁软组织可有水肿。
　　 (2)触诊：患侧胸部语颤减弱或消失，胸壁抵抗性增强，受胸内脓液挤压区的语颤常增强。
　　 (3)叩诊：患侧胸腔积液区叩诊呈浊音。
　　 (4)听诊：患侧肺呼吸音减弱甚至消失，肺受挤压区有时可闻及支气管性呼吸音。
　　 结核性脓胸的后期临床体征与慢性脓胸相似。

诊断

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结核性脓胸的诊断依靠临床表现、胸部X线摄片、CT扫描和胸腔穿刺。
　　 1．胸部X线摄片和CT扫描
　　 (1)主要表现为患侧胸腔积液，有时能看到肺部结核性病变及其他病灶。
　　 (2)胸部X线片和CT片可以显示胸腔积液的量、有无包裹性积液或分隔，亦能观察肺受压和纵隔移位程度。
　　 (3)若发现有液气胸征象，提示有支气管胸膜瘘。为明确诊断，可向患侧胸腔内注入10%亚甲蓝15～20ml，若病人咳出的痰液中含有亚甲蓝，证实有支气管胸膜瘘。
　　 2．胸腔穿刺是诊断结核性脓胸的重要方法。
　　 (1)病程早期胸腔穿刺抽出的胸腔积液呈淡黄色或草绿色，有时与渗出性胸膜炎难以鉴别，但其内的白细胞总数明显升高。
　　 (2)至中期，抽出胸液为脓性，要进行涂片检查、细菌及真菌培养，通常很难查到结核杆菌。
　　 (3)并发支气管胸瘘的病例，抽出的胸液与普通脓胸病例一致。胸膜有钙化时，胸腔穿刺有一定难度。

治疗

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常用的抗结核药有异烟肼(isoniazid)、利福平(rifampin)、乙胺丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)等，要进行至少两种以上抗结核药物的联合治疗，而且要符合两个要求：
　　 1．结核杆菌对两种药物都敏感；
　　 2．两种药物的用量必须充足，在组织中能达到有效抑菌浓度。