肺性高血压
别名：Ayerza综合征概述
原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension)是一少见疾病，因其病因不明。而区别于继发性肺动脉高压。1987年美国做于多中心的广泛调查，对原发性肺动脉高压的流行病学、病因学有了进一步了解。诊断和治疗也比过去有了进步，但该病的预后仍然不好，多在症状出现后数年内死亡。虽然1891年Romberg首次报道一例不能解释的肺动脉高压。但直到1950年心导管检查术问世后“原发性肺动脉高压”才得以诊断。
原发性肺动脉高压的定义系指原因不明的“致丛性肺动脉病(plexogenic pulmo-nary arteriopathy)”，一即由动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变形成等构成的疾病。在临床上诊断的“原发性肺动脉高压”，病理检查通常包括原因不明的致丛性肺动脉病、多发性哑型肺血栓栓塞、肺静脉闭塞病及其他少见的疾病，虽然这组疾病中的任何一种都可能是一疾病的实体，但临床表现却非常相似，即使做了血流动力学检查也难以将它们区分开。因此，1975年世界卫生组织原发性肺动脉高压专家委员会建议临床上笼统地将他们称为“不能解释的肺动脉高压”。需指出“原因不明”与“不能解释”两个术语的涵义是不同的，前者在病理学上可以明确诊断，但病因不明，即原发性肺动脉高压；而后者指在临床上不能区分的肺动脉高压类型，在病理学上可以做出明确的诊断，其病因可能清楚，也可能不清楚。目前，“不能解释的肺动脉高压”这一术语虽已被接受，但“原发性肺动脉高压”的术语仍被广泛应用。因此，作为临床医师应当明了，临床上诊断的“原发性肺动脉高压”不同于病理学的诊断，它包括一组疾病，至少有三种以上，而“不能解释的肺动脉高压”也是一组疾病的总称，但不是疾病的实体。
病因
PPH病因不明确，可能与遗传倾向、自身免疫性疾病、人类免疫缺陷病毒感染、雌激素水平、环境因素、肝硬化及某些药物如减肥药物(aminorex，fenfluramine)、可卡因、吸入的脱氧麻黄碱、滑石粉等有关。
进一步研究表明，PPH的发生可能与内皮细胞损伤致血管扩张因子和血管收缩因子失衡有关，血管收缩，中膜增厚，原位血栓形成，血管重构，管腔阻塞甚至消失。免疫组化研究表明，血管内皮细胞一氧化氮合成酶和前列腺素合成酶的表达降低，内皮素Ⅰ的表达增高。生长因子、生长转换因子TGF(32、3)和血管转换酶在肺血管重构中起重要作用。分子生物学的研究将PPH的基因定位于2q31-33，遗传性PPH患者的发病可能与骨形成蛋白受体Ⅱ(BMPRⅡ)基因突变有关。
症状
本病无特异性症状和体征。
1．症状：轻度肺动脉高压时，一般无临床症状。早期常见的主诉为疲乏，可出现在其他症状前一至数年。当肺动脉压逐渐增高时可出现临床症状。
(1)呼吸困难：肺动脉压增高较明显时，首先出现活动后呼吸困难。绝大多数患者主诉是呼吸困难逐渐发生，但进展甚快，在数月至数年内可明显丧失劳动能力。呼吸困难的发生与心排血量减少、肺通气/血流比例不均和每分钟通气量下降有关。
(2)晕厥：1/3以上患者可因心律失常或血流动力学的改变，而发生劳力性眩晕或晕厥。全身乏力也为常见症状。
(3)胸痛、咯血和雷诺现象：因右室肥厚，血流灌注不足，心内膜下缺血，可引起胸痛及心绞痛。部分患者尚有咯血，咯血可能系肺泡毛细血管瘤破裂所致，雷诺现象通常见于女性患者，如出现常提示预后不佳。
(4)右心室衰竭及其它：右心失代偿后，可出现紫绀、腹水、下肢浮肿等。肺动脉主干扩张压迫支气管和左喉返神经，可导致干咳和声音嘶哑。
目前PPH根据肺动脉压和心排血量可将其临床过程分为三个阶段：初期、后期和终期。
初期（Ⅰ期）：肺动脉压逐渐升高，心排血量正常，患者通常无明显症状，仅在剧烈活动时感到不适；
后期（Ⅱ期）：肺动脉压稳定升高，心排血量仍保持正常，可出现上述全部症状，临床病情尚属稳定；
终期（Ⅲ期）：肺动脉高压已稳定不变，心排血量下降，临床症状进行性加重。
2．体征：PPH常见体征有，望诊可见颈静脉充盈，胸骨左下缘和上腹部可触及右室搏动增强，触诊可及左侧第二肋间胸骨旁可有震颤或震动，叩诊可发现心脏增大，听诊最多见的体征是肺动脉瓣第二心音亢进(P2↑)和分裂，占98%，肺动脉瓣区可听到高调的喷射音，随之有一柔和、中度的收缩中期喷射性杂音；三尖瓣区可有反流性杂音，吸气时可增强。严重病例在肺动脉瓣区可听到舒张期反流性杂音，又称Graham-Steell杂音，是为肺动脉明显扩张以致肺动脉瓣关闭不全所致；右心衰竭时，可有肝脏肿大和搏动，肝颈静脉反流征阳性，腹部膨隆，移动性浊音阳性等；如可听到第三心音，则为末期之征兆。不少患者肺部可听到细小哕音；杵状指在PPH罕见，如果出现，可能为继发性肺动脉高压。回顾性研究发现约22.5%PPH患者合并甲状腺功能减低。
诊断
原发性肺动脉高压患者从症状出现平均生存4年，我院资料为(5.9±0.7)年，本应有足够的时间进行诊断和治疗，甚至做到早期诊断及时治疗。遗憾的是院外误诊率高达94%，究其原因可能是对该病的认识不够，因其少见，在鉴别诊断中常易被忽视；另外，也可能对该病的诊断方法和程序不够熟悉。因此，为提高原发性肺动脉高压的诊断水平，首先在提高对本病认识的基础上，诊断程序排除所有可能的继发性肺动脉高压，以确定诊断。
治疗
1．药物治疗
(1)一般治疗：避免感冒及肺部感染，可预防接种流感疫苗；避免剧烈运动，运动量需结合临床症状如有无心绞痛及晕厥；避免高原，建议在飞行中吸氧；育龄PPH女性患者需采取有效避孕措施，但口服避孕药可能加重肺动脉高压。
(2)血管扩张剂：是目前治疗PPH的主要药物，目的是降低肺动脉压和肺血管阻力，增加心输出量而体循环血压和动脉血氧饱和度无明显改变。目前常用药物包括钙离子拮抗剂（硝苯地平、地尔硫革）、硝酸盐类、肼苯达嗪、前列环素、腺苷等。钙离子拈抗剂治疗有效的患者5年生存率达95%。
(3)抗凝治疗：PPH患者有血栓栓塞的高危倾向，故建议终身服用抗凝剂，保持国际标准化比值(INR)2～3倍，或凝血酶原时间(PT)在正常对照值的1.5～2.5倍。抗凝治疗可将3年生存率提高1倍。有出血及出血倾向者禁用。
(4)利尿剂：用于右心衰竭患者，可减少静脉回流和肝脏瘀血。
(5)强心剂：仅限于PPH合并左心功能衰竭者。
2．PPH治疗进展
以下药物正处于临床试用阶段。
(1)前列环素类似物：如Uniprost，Beraprost，Terbogrel，Iioprost等。
(2)内皮素受体拮抗剂：波生坦(bosentan)是一种可口服的内皮素受体双重阻滞剂。
(3)吸入NO和环磷酸鸟嘌呤核苷(cGMP)磷酸二酯酶抑制剂：西地那非(sildenafil)是一种有效的肺血管扩张剂，它通过选择性抑制磷酸二酯酶5(PDEs)，使环磷酸鸟苷(cGMP)水平增高，结果导致血管平滑肌松弛和血管扩张。
(4)弹性蛋白酶抑制剂
(5)钾离子通道开放剂
