二尖瓣闭锁不全
别名：二尖瓣关闭不全概述
二尖瓣装置结构（包括二尖瓣环，二尖瓣前、后瓣叶，腱索和乳头肌）中的任一部分发生结构异常或功能障碍造成二尖瓣口不能完全密闭，使心室在收缩时，左心室血液反流入左心房，即称二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全的病因大多为风湿病，患者中约1/2合并有二尖瓣狭窄。男性多见。其他非风湿性病因有：冠心病等多种疾病导致的乳头肌功能衰竭、二尖瓣脱垂、左心室增大致功能性二尖瓣关闭不全、先天性畸形、二尖瓣环钙化、结缔组织病等。慢性二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是左心室每搏量的一部分反流入左心房，使向前射出的每搏量减少，随病程进展，由于左心房、左心室的扩大和压力的增高，可导致肺淤血、肺动脉高压和右心负荷增大，而使右心室、右心房腮大，最终引起右心衰竭。而急性二尖瓣关闭不全患者由于原左心房大小和顺应性正常，一旦出现急性二尖瓣反流，左心房压和肺毛细血管楔压会迅速升高，导致肺淤血、急性肺水肿发生。
病因
二尖瓣包括四个成份：瓣叶，瓣环，腱索和乳头肌，其中任何一个成份发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。
慢性发病者中，由于风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见，占全部二尖瓣关闭不全患者的三分之一，且多见于男性。病理变化主要是炎症和纤维化使瓣叶变硬、缩短、变形、粘连融合，腱索融合、缩短。约有50%患者合并二尖瓣狭窄。二尖瓣关闭不全还可见于：
1．冠心病：心肌梗死后以及慢性心肌缺血累及乳头肌及其邻近室壁心肌，引起乳头肌纤维化伴功能障碍。
2．先天性畸形：二尖瓣裂缺，最常见于心内膜垫缺损或纠正型心脏转位；心内膜弹力纤维增生症；降落伞型二尖瓣畸形。
3．三尖瓣环钙化：为特发性退行性病变，多见于老年女性患者。此外，高血压病、糖尿病、马方综合征、慢性肾功能衰竭和继发性甲状腺功能亢进的患者，亦易发生二尖瓣环钙化。
4．左心室扩大：任何病因引起的明显左心室扩大，均可使二尖瓣环扩张和乳头肌侧移，影响瓣叶的闭合，从而导致二尖瓣关闭不全。
5．二尖瓣脱垂综合征
6．其它少见病因：结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和马方综合征；肥厚性梗阻型心肌病；强直硬化性脊椎炎。
急性二尖瓣关闭不全多因腱索断裂，瓣膜毁损或玻裂，乳头肌坏死或断裂以及人工瓣膜替换术后开裂而引起，可见于感染性心内膜炎，急性心肌梗死，穿通性或闭合性胸外伤及自发性腱索断裂。
症状
1．症状
(1) 急性：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌断裂）很快发生急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿心源性休克。
(2) 慢性：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流有心排出量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。
①风心病：从首次风湿热后，无症状期远较二尖瓣狭窄长，常超过20年。一旦出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。
② 二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏，体位性晕厥和焦虑等，可能与自主神经功能紊乱有关。严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。
2．体征
(1) 慢性
① 心尖搏动：呈高动力型，左心室增大时向左下移位。
② 心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱。
二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，A2提前，第二心音分裂增宽。严重反流时心尖区可闻及第三心音。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。
③心脏杂音：瓣叶挛缩所致者（如风心病），有自第一心音后立即开始、与第二心音同时终止的全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常时，如后叶脱垂、后内乳头肌功能异常、后叶腱索断裂，杂音则向胸骨左缘和心底部传导。在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常时可有收缩早期、中期、晚期或全收缩期杂音。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或乐音性。反流严重时，心尖区可闻及紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。
(2) 急性：心尖搏动为高动力型。笫二心音肺动脉瓣成分亢进。非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区笫四心音常闻及。由于收缩末左室房压差减少，心尖区反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响。严重反流也可出现心尖区第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。
并发症
心房颤动可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者；感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见；体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动的患者，较二尖瓣狭窄少见；心力衰竭在急性者早期出现，慢性者晚期发生；二尖瓣脱垂的并发症包括感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭。
诊断
1．既往有风湿热史或手术创伤史。
2．心尖区有抬举样搏动并闻及响亮的全收缩期杂音向左腋下传导。
3．X线、心电图提示左心房扩大、左心室肥厚。
4．超声心动图有二尖瓣关闭不全的征象是重要的诊断依据，并有助于明确病因。
治疗
1．急性
静滴硝普钠通过扩张小动静脉，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排出量。静注利尿剂可降低前负荷。
2．慢性
有心力衰竭者，应限制钠盐摄入，使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和洋地黄。
