银屑病
别名：掌跖脓疱性银屑病概述
银屑病(psoriasis)俗称牛皮癣，是一种常见的慢性复发性皮肤炎症性疾病。一般认为它是在遗传相关基因缺陷基础上，加上一些环境因素如感染、外伤或精神神经因素而发病。
病因
1．遗传因素：临床实践已证明，本病常有家族性发病史，并有遗传倾向。据国内报道有家族史者为10%～23.8%。
2．免疫因素：近年来多已认为银屑病是免疫或炎症介导的疾病。
3．感染因素：细菌感染许多学者从体液免疫(抗链球菌组分抗体)、细胞免疫(外周血及皮损T细胞)、细菌培养和治疗等方面均证实链球菌感染与银屑病发病和病程迁延有关。
4．内分泌因素：妊娠期间雌激素及孕酮水平改变影响了机体免疫系统的免疫监视功能，但使患者病情改善，病情复发可能与带孩子劳累有关，也可能与内分泌功能改变有关。
5．神经精神因素：皮肤是人体内部心理活动的表达器官之一，从某种意义讲，银屑病属于皮肤心身疾病的一种。银屑病患者的精神因素、生活质量和病情严重性之间存在多元性和双向性。
6．生活习惯、药物因素、环境因素：吸烟是男性患者特有的诱发因素，服药是女性患者特有的诱发因素。受潮是一种重要的诱发因素。酒精不仅能诱发银屑病而且影响疾病的进程和疾病的状态。饮酒可使原先存在的疾病恶化。重度饮酒者病情可能更严重、更广泛，炎症情况更重。连续饮酒者可能通过导致治疗抵抗及干扰患者依从性成为患者发病的原因。相反，戒酒可以减少这类情况。
症状
1．寻常型银屑病：此型最多见，多急性发病。
(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。
(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限于某一部位者。
(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚，周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜（薄膜现象）；刮除薄膜后出现点状出血（Auspitz征）。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。
2．脓疱型银屑病临床较少见。分为掌跖脓疱型银屑病与泛发性脓疱型银屑病。
(1)掌跖脓疱型银屑病：为掌跖的红色斑片上出现针头、粟粒大脓疱。有时在肘膝伸侧、胫前出现寻常型银屑病皮疹（鳞屑性红斑）。
(2)泛发性脓疱型银屑病：临床较少见。常因寻常型银屑病患者内用皮质类固醇，或外用强效皮质类固醇后突然减量或停药，或外用强刺激性药物，或内用砷剂、内服蟾皮后引起。常伴高热、关节肿痛、全身不适等。皮损为密集、针头至粟粒大小、浅在性无菌性小脓疱，表面覆有鳞屑。脓疱可逐渐融合成大片脓湖，破溃后局部糜烂、渗液，结黄痂。
3．关节病型银屑病
(1)可同时侵犯大小关节，但以手、腕及足等小关节受累多见。
(2)关节炎症状一般与皮肤症状同时减轻或加重，临床表现类似类风湿性关节炎，为远端指（趾）间关节肿胀、疼痛，久病则出现关节畸形、僵硬。
4．红皮病型银屑病是一种较少见的严重银屑病。
(1)多见于成人。
(2)临床表现：基本与剥脱性皮炎相同寻常型银屑病特征性皮损常常消失，红皮病控制后可出现寻常型银屑病皮疹。
并发症
发生于头皮者，发呈束状。可不脱发。不同于头癣。
指(趾)甲受累，可见甲板上出现顶针样点状凹陷、纵嵴、横沟、游离端与甲床剥离以及浑浊肥厚等。甲受累变形。类似甲沟炎和甲癣。
黏膜损害多见于龟头、口唇及颊黏膜。龟头为边缘清楚的红色斑片，无鳞屑。上唇可有银白色鳞屑。颊黏膜有灰黄色或白色的环形斑片。
常有沟状舌、地图舌。病情反复发作，好转时可出现典型的银屑病皮损。类似舌炎表现。
诊断
诊断根据本病的临床表现、皮疹特点及好发部位、发病与季节的关系等，一般不难诊断。
银屑病严重度评价方法
1．形态学方法：1978年，为评价维A酸用于治疗银屑病的疗效，Fredriksson根据银屑病的临床表现设计了银屑病皮损面积及严重度指数(PASI)用于检验药物的临床疗效，随后这一方法在皮肤科领域广泛采用。PASI计算方法是将人体分为头部、躯干、上肢、下肢4部分，然后对红斑、浸润、脱屑的程度和面积进行加权评分。在临床使用中人们逐渐发现PASI并不完美，其主要缺点是：该方法需要受过训练的专业人员才能完成，费时，完成1例患者的评分最快需15分钟，不适合大范围的流行病学调查；一种皮损类型减少，而另一类型皮损增加，可能PASI值不变；没有对银屑病的亚型进行区分加权，也未考虑到全身症状，如发热等对PASI分值的影响。Snellmann设计了银屑病严重程度指数(psoriasis severity inclex，PSI)，这种指数以皮损的脱屑和厚度以及累及的面积为基础，但排除了红斑。Harari等设计了银屑病严重度评价指数(PASS)方法，该法的特点是将皮损的红斑、鳞屑、浸润分别分级，皮损面积计算不分部位，具有省时的优点。Kirby等设计了SPI指数(saKorcl psoriasis index，SPI)，将PASI和患者的社会心理障碍及治疗复发史结合起来形成一个综合指数，能较全面地反映患者的身心状况和疾病的顽固程度，对指导治疗有一定的帮助；缺点是计算更加复杂，可操作性差。
2．心理社会学方法：用社会心理指标考察患者严重程度的指标主要是对生活质量进行评估。常用的与银屑病有关的牛活质量评价方法有疾病压力简表等。
3．仪器设备方法：银屑病皮损严重度用仪器测量及评价的方法被认为能较客观地反映患者的严重程度。近年来发展的仪器设备有A波超声、计算机图形分析(CIA)、激光多普勒扫描仪、超声图像厚度仪、高频超声图像银屑病病情评价仪、测量透皮水量技术、红斑比色计评价技术、超声血流仪等。
4．生化免疫学指标方法：多年的研究发现，银屑病皮损和血液中存在多种客观、可定量的生化、免疫指标异常，但皮损检查不能做到无创和动态的要求。
治疗
1．外用药治疗：急性期一般宜用温和保护剂和皮质类固醇制剂，避免应用刺激性强的药物；静止期和消退期可选用作用较强的药物，但宜从低浓度开始逐步增加。
(1)焦油制剂：常用的有煤焦油、松馏油、糠馏油及黑豆馏油等。
(2)蒽林： 适应于斑块状银屑病。一般用0.1%～1%蒽林软膏、糊剂或乳剂。对皮肤和黏膜有刺激性，宜从低浓度开始应用。
(3)外用皮质类固醇：可用软膏、霜剂或溶液。一般选择中效类的皮质类固醇，且少用于面部、腋下、腹股沟及其他皱褶部位。皮质类固醇外用与其他药物如蒽林、焦油、水杨酸、维A酸或卡泊三醇等联合外用，既可减少副作用，又可提高药物的疗效。
(4)维A酸类：0.025%～1%维A酸霜剂或凝胶。0.1%他扎罗汀凝胶外用治疗斑块状银屑病有较好疗效。此类药物常可因刺激而致皮炎，可予对症处理。
(5)维生素D类衍生物：是一类人工合成的维生素D类似物。
①卡泊三醇软膏或搽剂：适用于轻、中度寻常型银屑病患者。用药后可出现局部红斑和轻微刺痛，故一般不宜用于面部。孕妇慎用。
②他卡西醇：适用于斑块状银屑病，2次/d外用。
③骨化三醇：用治疗斑块状银屑病。
(6)氮芥：对点滴状或斑块状银屑病或皮肤无破损的掌跖脓疱型银屑病均有效。常用1:2 000氮芥酊剂（用95%的乙醇配制，一般应用1周内新鲜配制的）。初次应用时宜从低浓度开始，分区分阶段试用。常见不良反应是局部红斑、风团、水疱及剧痒。局部外用后可出现暂时性色素沉着斑，停药后可自行消退。避免外用于面部、外阴部、腋部。肝肾功能障碍者禁用。
(7)其他：有10%～15%喜树碱溶液、5%～10%水杨酸软膏、5%～10%硫磺软膏和0.01%～0.025%辣椒素霜等。
2．内用药治疗
(1)抗生素：用于急性点滴状银屑病患者特别是伴有上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎或其他部位感染。慢性患者急性发作期亦可选用。
(2)维A酸类：主要用于治疗红皮病型和脓疱型银屑病。常用的为第二代维A酸产品阿维A酯和阿维A。主要副作用是致畸。服药期间可有口唇及眼鼻黏膜干燥、面红、可逆性脱发、血脂升高等，停药后可恢复正常。肝脏损害少见。
(3)免疫抑制剂
①甲氨蝶呤：用药前和用药期间，定期检查患者肝肾功能和白细胞计数等。
②环孢素A：是一种主要作用于细胞免疫的选择性免疫抑制剂。用于治疗脓疱型银屑病、关节病型银屑病及对常规治疗无效的泛发性斑块状银屑病。副作用主要是高血压、转氨酶升高和肾毒性。
(4)皮质类固醇：一般用于其他疗法不能控制的红皮病型、关节病型或泛发性脓疱型银屑病患者。寻常型银屑病患者不提倡内用皮质类固醇。
(5)其他：给予维生素A、维生素C、维生素D2和静脉封闭等。
预防
由于本病的病因未明，发病机制复杂，故目前尚无良好的预防方法。但急性期病人一般不宜饮酒及食用有刺激性的如过于辛辣的食物，避免物理|生、化学性物质和药物的刺激，防止外伤和滥用药物。诱发和加重银屑病的药物，如肾上腺受体阻断剂、锂盐、抗疟药、非甾体抗炎药、干扰素、血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、特比萘芬、四环素类抗生素及碘化物等，应谨慎使用或不用。寻常型银屑病不系统使用糖皮质激素制剂；治疗中尽可能避免过度或伤害性治疗，如抗肿瘤药治疗；要注意避免上呼吸道感染及清除感染性病灶，对初发病例或突然再发者，尤其是急性点滴状银屑应给予抗感染治疗。
应注意消除精神创伤，解除思想顾虑，使患者树立与疾病作斗争的决心和战胜疾病的信心。重视银屑病的科普宣传、心理疏导及心理治疗，促进健康。
