心房颤动
别名：房颤概述
心房颤动（简称房颤），是一种心房电活动极度紊乱而损及机械功能为特点的室上性快速性心律失常，心电图上表现为固有P波消失，而代之以大小形态及频率均多变的快速颤动波。
病因
短阵发作可见于无结构性心脏病者，持续发作者大多有结构性心脏病基础，如二尖瓣病、缺血性心脏病、高心病、心肌病，亦见于致心房扩大的房间隔缺损、肺梗死、三尖瓣病变和慢性心衰。还见于慢性心包炎、甲亢、病窦、预激综合征患者以及心胸手术后、急性感染、低温、电击或雷击后。部分患者无明确病因。无确切病因的房颤又称孤立性房颤(lone atrial fibrillation)。
症状
房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。
房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加脑卒中的发生率，尚无一致见解。
心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌，原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。颈静脉搏动a波消失。
一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：恢复窦性心律；转变为房性心动过速；转变为房扑（固定的房室传导比率）；发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（30～60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。
诊断
记录到房颤发作时的心电图是诊断房颤的“金标准”。如果房颤发作不甚频繁，可使用动态心电图；如果发作不频繁，事件记录仪对获得房颤发作的心电学资料有所帮助。
治疗
1．急性心房颤动
初次发作的房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。通常，发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。
最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，洋地黄仍可选用，但已不作为首选用药，使安静时心率保持在60～80次/分，轻微运动后不超过100次/分。必要时，洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。经以上处理后，房颤常在24～48小时内自行转复，仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。ⅠA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、Ⅰc（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60%左右。奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少应用。Ⅰc类药亦可致室性心律失常，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时，可改用电复律。
2．慢性心房颤动
根据慢性房颤发生的持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上所述。当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。
持续性房颤不能自动转复为窦性心律。复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左房大小和年龄关。如选择复律，普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔与胺碘酮可供选用。复律后复发机会仍很高，上述药物亦可用作预防复发。选用电复律治疗，应在电复律前几天给予抗心律失常药，预防复律后房颤复发，部分患者亦可能在电复律前用药中已恢复窦性心律。低剂量胺碘酮(200mg/d)的疗效与患者的耐受性均较好。近来的研究表明，持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，其预后与经复律后维持窦律者并无显著差别，并且更为简便易行，尤其适用于老年患者。
慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。此时，治疗目的应为控制房颤过快的心室率，可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。但应注意这些药物的禁忌证。
预防
预防复发慢性房颤复律后长期维持窦律的可能，受房颤持续时间、左房大小、基础心脏病因和心功能状态等多项变量影响。房颤持续时间长、左房大、基础病因未除和心功能不全均使复律后维持窦律困难。药物预防可能降低复发率、但长期服药又可能出现严重不良作用，甚至增高死亡率。应分析比较维持窦律的效益和抗心律失常药物副作用的风险，结合病情，作出个体化决策。无结构性心脏病者可选用普帕酮，而缺血性心脏病或心功能不全患者则以胺碘酮预防复发比较安全。维持量以能维持窦律的最小量为宜。
控制心室率适用于不适合复律或复律后预防复发失败的患者。控制心室率的目的是减轻心衰症状，尽可能改善运动耐力并预防长期心动过速诱发的心肌病，但不能预防栓塞并发症。人为规定以静息时60～80/min，中等运动时90～110/min为满意的室率，临床实践中还应作个体化调整。
