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脂性肾病

  别名:微小病变肾病

概述

微小病变肾病(minimal change clisease,MCD)又称微小病变性肾小球病(minimal change glomerulopathy),是指临床表现为肾病综合征,光镜下肾小球结构大致正常、电镜下仅以足细胞足突广泛消失为主要特点的一类肾小球疾病。由于在肾小管上皮细胞中存在大量的含脂质的重吸收颗粒,在20世纪中叶曾被称为类脂性肾病(lipoid nephrosis),其中包括局灶节段性肾小球硬化,随着对本病认识的深入,这一名称已被废弃。

病因

微小病变肾病病因分类如下:
   1.原发性微小病变肾病
   家族微小病变肾病
   仅有很少的家族性聚集的报道,尚未明确致病基因。
   2.继发性微小病变肾病
   药物相关性:非甾体类消炎药、抗生素(青霉素、氨苄西林、利福平、头孢克肟)、干扰素、锂、金制剂、甲巯咪唑等。
   感染相关性:人类免疫缺陷病毒(HIV)、Guillain-Parre综合征,梅毒、寄生虫(如血吸虫)等。
   肿瘤相关性:霍奇金病、菲霍奇金淋巴瘤、实体肿瘤、嗜酸细胞性淋巴肉芽肿(Kimura病)。
   过敏相关性:食物、花粉、尘土、昆虫叮咬等。
   其中,非甾体类消炎药引起者常导致微小病变肾病与急性间质性肾炎并存,因而,可同时表现出肾病综合征、急性肾衰竭、无菌性白细胞尿及全身过敏表现。

症状

常突然起病,表现为肾病综合征,水肿一般较明显,甚至可表现为重度的胸、腹水血尿不突出,约20%的患者仅有轻微的镜下血尿血尿明显者应警惕肾静脉血栓或同时存在其他导致血尿的疾病。血压大多正常,但成人患者高血压较多见。
   并发症有:感染、电解质紊乱(低钠血症、高钾血症、低钙血症)、血栓、栓塞、营养不良、内分泌功能紊乱(甲状腺功能低下)及急性肾衰竭。
   大多数患者肾功能正常,但有约30%患者可有轻微的肾小球滤过率下降和血肌酐升高,较少的患者可表现为较严重的急性肾衰竭,其中,部分患者是由于有效血容量不足导致肾灌注不良而引起的肾前性急性肾衰竭,不能找到急性肾衰竭病因者被称为微小病变肾病合并特发性急性肾衰竭。这一类患者的临床特点是:年龄较大,尿蛋白量大,多大于10g/d,血白蛋白<20g/L,平均在肾病综合征发病后4周出现急性肾衰竭,大多数患者肾功能可恢复,但所需时间较长,平均约为7周。
   因受大量蛋白尿的影响,常表现为近端肾小管重吸收功能下降。

并发症

并发症有:感染、电解质紊乱(低钠血症、高钾血症、低钙血症)、血栓、栓塞、营养不良、内分泌功能紊乱(甲状腺功能低下)及急性肾衰竭。
  

诊断

由于微小病变肾病是构成儿童及青少年单纯性肾病综合征(血尿不明显、血压正常、肾功能正常)的常见疾病,且激素疗效好,因此,可以通过肾病综合征经足量激素治疗完全缓解做出推断性诊断,不需要肾活检。对于非单纯性的肾病综合征,复发的、激素依赖或抵抗的单纯性肾病综合征以及中老年患者,应于激素治疗前先行肾活检病理诊断。
   对于微小病变肾病合并特发性急性肾衰竭的诊断要特别慎重,在临床上应特别注意先除外比较常见的由于肾灌注不足引起的肾前性急性肾衰竭及少见的双肾静脉血栓,在病理上应注意除外急性肾小管损伤(缺血、肾毒性药物)及急性间质性肾炎(如:非甾体类消炎药引起者)。

治疗

在儿科患者的治疗中,已有较大量的循证医学证据,在成人患者中尚缺乏设计严格的前瞻性随机对照研究,儿科的资料可供借鉴。
   儿科的基本治疗思路为:应用泼尼松60mg/(m2·d)6周,再用40mg/(m2·48h)至少6周,以后缓慢减量;初次治疗,足量激素使用超过3月,可减少复发,副作用无明显增加,隔日顿服激素比每日服用激素的副作用小;对于第一次复发者,再次单用激素(口服泼尼松60mg/(m2·d))仍有效,同时还可了解对激素的反应类型;与初次治疗不同,对于复发者延长足量激素治疗时间与以后是否频繁复发似无关系,因此,肾病综合征缓解后即可减量。频繁复发者,环磷酰胺在减少复发方面优予环孢素,这在一组前瞻性随机对照研究中得到证实:73例激素依赖或频繁复发的肾病综合征患者,年龄介于2~65岁之间,在足量激素治疗完全缓解后被随机分为两组,一组口服环磷酰胺2.5mg/(kg·d)8周,另一组口服5~6mg/(kg·d)环孢素(ciclosporin A,CsA)9月,9个月时两组的完全缓解率相近,分别为72%和74%,但2年后两组中儿童患者的完全缓解率显示环磷酰胺优于CsA,分别为68%和20%,成人患者则分别为40%和50%。另外,有研究表明曰服3个月的环磷酰胺不比2个月具有更好的疗效,因此,应将2月作为理想疗程(相当于累计量6~8g)。多年来,对于左旋咪唑的疗效的临床试验及观察也一直没有中断,目前总体看来,它对于激素依赖和频繁复发的患者具有增加肾病综合征缓解、减少激素用量以及减少复发的作用,有一组研究表明它可使尿蛋白量从使用前的平均2.2g/d降至0.14g/d,复发次数从4.4次/年降至0.4次/年;用法为每日或隔日口服2~3mg/kg半年至一年,使用过程中应密切监测血中白细胞变化,若出现白细胞减少症则应停用。有两组前瞻性随机对照试验已证实硫唑嘌呤对于频繁复发的患者无效。对于环磷酰胺及CsA治疗都无效的患者,甲泼尼龙冲击治疗[30mg/(kg·d)连续三天] 仍有可能使小部分患者达到临床完全缓解。
   成人患者年龄越大,激素治疗肾病综合征完全缓解率越低,缓解所需时间越长,复发率也越低。推荐的治疗方案为:初次治疗,泼尼松1mg/(kg·d)口服(一般不超过60mg/d),8~12周后缓慢减药(或完全缓解2周后),约为每两周减10%剂量,总疗程约9个月至1年。北京大学第一医院的经验表明(非循证医学证据):当激素减至15mg/d左右时,易于复发,因此,可酌情在10~15mg/d时维持2~3月后,再缓慢减量。对于复发者,可在再次使用足量激素的同时,加用环磷酰胺2mg/(kg·d)口服2月,可使停药后2年内的完全缓解率达到约75%,但对于激素抵抗患者的疗效则相对不理想。
   单用CsA治疗初发者及频繁复发者,完全缓解率可达到80%,接近激素的疗效;对激素抵抗者,完全缓解率仅为14%,合用激素可提高至24%;但停药后复发率在75%以上。CsA另外的缺陷是其两个主要的副作用——高血压和肾间质纤维化;它可以导致肾小动脉痉挛、损伤,肾小球滤过率下降,肾功能不全及高血压,停药后大多数患者可恢复;但其肾间质纤维化的副作用却非常隐匿,长期较大剂量使用者(>5.5mg/(kg·d))即使肾功能正常,重复肾活检仍可见到肾间质纤维化;这意味着使用CsA可使部分患者缓慢进展为慢性肾衰竭。鉴于CsA的上述特点,Meyrler提出了微小病变肾病治疗中较为实用的使用CsA的专家意见:CsA适用于激素依赖、激素抵抗及不能耐受激素毒副作用的患者;剂量应在5mg/(kg·d)以内,用药后若血肌酐比基础值上升超过30%,应立即停药,若使用4~5月后无疗效也应停用;治疗有效者一年后应开始逐步减量至停药;由于有报道即使其剂量很低时(1.5~3mg/(kg·d)),仍可能有疗效,为防止副作用,应尽可能将剂量降至有效维持缓解的最低药量。另一个钙调磷酸酶(calcineurin)抑制剂tacrolimus(FK506),目前仅有治疗微小病变肾病难治性肾病综合征成功的个例报道,确切疗效还有待进一步观察。
   由北京大学第一医院组织的使用吗替麦考酚酯(MMF)治疗难治性肾病综合征患者(激素抵抗或激素依赖,约半数患者曾合用环磷酰胺)的多中心治疗观察表明其有效:口服MMF1~2g/d 6月,同时口服泼尼松20~60mg/d(根据疗效减量),11/19例于四周起效,12/19例最终完全缓解,MMF有助于加快激素的减量速度,减少后者的副作用。这一疗效在其他一些小规模的报道上也得到了证实。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)