胸腔积脓

概述

脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，它是胸部的常见病和多发病之一。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及的范围又可分为全脓胸和局限性。
　　 胸膜腔的急性化脓性感染与脓液潴留称为急性脓胸(acute empyema)。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、溶血性链球菌、肺炎球菌以及结核杆菌等。
　　 急性脓胸因延误诊断、未得到及时而正确的治疗，脓腔周围有较厚的纤维组织沉积覆盖，导致患侧肺不能膨胀，脓腔不能闭合消失的病例，称为慢性脓胸(chromc ernpyema)。

病因

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1．急性脓胸均为继发性胸膜腔感染所致。主要病因有以下几种：
　　 (1)肺部化脓性感染
　　 ①大叶性肺炎、肺脓肿或肺结核等累及胸膜，可引起患侧急性脓胸。
　　 ②肺脓肿或结核空洞破溃后，脓液直接污染胸膜腔而导致急性脓胸，同时形成气胸和支气管胸膜瘘。近年来，致病菌多为金黄色葡萄球菌。
　　 (2)胸部手术食管、贲门、肺切除术后，因术中污染胸腔或术后处理不当，可发生单纯性脓胸，是胸部术后常见并发症之一。
　　 (3)胸部外伤。
　　 (4)胸膜腔邻近器官或组织的感染肝脓肿、膈下脓肿、纵隔脓肿或化脓性心包炎等溃入胸腔或病菌经淋巴管扩散到胸膜腔而引起急性脓胸。
　　 (5)血源性感染小儿或体弱的脓毒血症病例，致病菌经血液循环到胸膜腔，形成化脓性病灶及急性脓胸。
　　 2．慢性脓胸的病因
　　 (1)急性脓胸延误诊断及抗生素使用不当。
　　 (2)急性脓胸处理不当
　　 ①未进行及时的胸腔穿刺或闭式引流术。
　　 ②胸腔闭式引流存在缺陷，如引流管安装位置不当（过高、过低或过深）或引流管太细，脓液引流不畅，脓液长期潴留并在肺表面形成较厚的纤维组织板，影响肺的扩张，脓腔长期存在而难以自行闭合。
　　 (3)急性脓胸并发支气管胸膜瘘。
　　 (4)胸腔内有异物存留。
　　 (5)胸内特异性肉芽肿性感染如结核或者肺放线菌感染病例，早期症状不明显，在诊断明确时已形成慢性脓胸。
　　 (6)胸部邻近组织存在慢性感染如肋骨骨髓炎或膈下脓肿可导致胸膜腔感染。
　　 (7)食管切除术后并发胸内食管-胃吻合口瘘长期不愈肺切除术后并发支气管胸膜瘘长期不愈等。前者又称为食管胸膜瘘。

症状

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1．急性脓胸
　　 (1)病人突出的临床症状为发热、胸痛、脉搏加快、程度不等的呼吸困难或呼吸急促及全身不适等。
　　 (2)血常规检查可见白细胞总数和中性粒细胞增高。
　　 (3)常见的体征有：
　　 ①病人多呈热病容。
　　 ②患侧胸部呼吸运动减弱，肋间隙增宽而且较为饱满。慢性脓胸患者常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时尚有气促、咳嗽、咯脓痰等症状。
　　 2．慢性脓胸
　　 (1)病史：病人多有急性脓胸、胸部手术或外伤后胸腔引流的病史，有些病人有结核病史。
　　 (2)症状：慢性脓胸的病史一般都比较长，个别病人的病史长达10至40余年。因长期胸腔感染和慢性消耗，往往有低热、消瘦、乏力及食欲不振等症状。有支气管胸膜瘘的病例，其痰液中含有与脓胸内脓液相同的成分。

诊断

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急性脓胸体检时可见病人不能平卧，患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满增宽。叩诊呈浊音，气管和心浊音偏向健侧。听诊时呼吸音减弱或消失。语颤减弱。局限脓胸的体征则在相应的病变部位，而在叶间或纵隔面者体检可以无阳性体征。
　　 慢性脓胸体格检查时见患侧胸廓塌陷畸形，呼吸运动受限，肋间隙明显变窄，叩之呈浊音，呼吸音减低或消失。气管移向患侧。曾做引流术者胸壁可见引流口瘢痕或瘘管。