疱疹性角膜炎
别名：单纯疱疹性角膜炎概述
单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus,HSV)感染引起的角膜炎症称为单纯疱疹病毒性角膜炎(Herpes simplex keratitis,HSK)。它是由病毒感染、免疫与炎症反应参与、损伤角膜及眼表组织结构的复杂性眼病，也是当今世界上危害严重的感染性眼病之一，发病率占角膜病的首位，美国约有50万患者。此病的特点是多类型、易复发、发病与被感染的HSV株以及机体的免疫状态有关。由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其发病率有上升趋势。往往因反复发作而严重危害视功能，临床尚无有效控制复发的药物，因而成为一种世界性的重要致盲原因。
症状
1．原发感染：HSK的原发感染主要表现为角膜上皮型。常有全身发热和耳前淋巴结肿痛，眼部主要表现为滤泡性或假膜性结膜炎，眼睑皮肤的水疱或脓疱，点状或树枝状角膜炎，其特点为树枝短、出现晚、存在时间短（1～3天），偶也可导致盘状角膜炎。
2．复发感染：根据炎症的部位可分为浅层型和深层型。浅层型包括点状、树枝状、地图状及边缘性角膜炎；深层型包括角膜基质炎及角膜内皮炎。复发感染的特点是不侵犯全身，无全身症状。
(1)点状、树枝状和地图状角膜炎：在诱因之后的数日内，眼部出现刺激症状，根据病变的部位可影响视力或对视力影响较少。角膜上皮层出现灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样小疱，可表现为点状或排列成行或聚集成簇，是为角膜疱疹。此期为时甚短，一般仅数小时至10数小时，因此常被忽略，有些患者在就诊时已改变。有时误诊为“结膜炎”。如及时发现和处理，痊愈后几乎不留痕迹。排列成行的疱疹，不久即扩大融合，中央上皮脱落，形成条状溃疡，并向长度伸展，伸出分枝，末端每有分叉，形成典型的树枝状溃疡。在溃疡的边缘，水肿的角膜上皮细胞有活的病毒存在。炎症继续发展，亦可形成边缘蜿蜓迂曲的地图样或星芒状溃疡。有时溃疡可有多个，排列成岛屿状。但不论形态如何，一般只作面的扩展，位于浅层。荧光素染色下，可清楚看到角膜溃疡上皮缺损处染成深绿色，而周围则被淡绿色渗透边缘所包围，说明这部分的上皮存在水肿、疏松现象，是为本病的特征。角膜感觉减退是疱疹性角膜炎的一个典型体征。感觉减退的分布取决于角膜病损的范围、病程和严重程度。病变部的角膜感觉常减低或消失，但其周围角膜的敏感性却相对增加，故主觉上有显著疼痛、磨擦感和流泪等刺激症状。多数浅层溃疡病例经积极治疗后，可在1～2周内愈合，但浅层实质的浸润需历时数周及至数月才能吸收，留下极薄的云翳，一般影响视力较小。
树枝状或地图状溃疡愈合后，有时可见不透明的上皮细胞呈线条样或分枝嵴状堆积，这种假树枝是在愈合过程中，更多的上皮愈合被先后从不同方向向病损区伸延并最终汇合的结果，此处的角膜上皮轻度隆起，但荧光素染色一般为阴性。随着时间推移，假树枝可变光滑并消失。不要误认为感染而继续应用抗病毒药物，因为药物的毒性可使之加重。事实上，长期抗病毒药物的应用本身就可产生假树枝和角膜炎。
少数未经控制的病例，病变可继续向深部发展，导致角膜实质层发生混浊。混浊主要是角膜实质的水肿和浸润，一般从溃疡底部开始，逐渐向深部蔓延，直至后弹力层。其色灰白，半透明，有时略带灰黄色调。由于水肿和细胞浸润，角膜可明显增厚。后弹力层及内皮层亦出现肿胀粗糙或条状皱纹。常伴有虹膜炎反应，由于角膜混浊房水混浊和KP，常不能满意观察到，少数病例尚伴有前房积脓，此时瞳孔必须充分散大，防止后粘连。溃疡波及深部的病例，虽经积极治疗，溃疡愈合约需2～4周时间，至于实质水肿及浸润的吸收，可长达数月。角膜长期处于炎症状态，可逐渐变薄，甚至溃疡穿孔。在溃疡阶段，极少数病例尚可继发细菌或真菌感染，应该引起注意。
由HSV感染引起的边缘上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜边缘，表现为相应处角膜缘充血，角膜基质浸润，并可有新生血管形成。病人的症状较重且对治疗的反应不理想。
(2)神经营养性角膜炎：神经营养性角膜炎可能由感染病毒或免疫反应引起，此种类型患者常伴有角膜的神经功能障碍或泪膜不正常，一般不是病毒感染的活动期，有些患者表现为无菌性溃疡(indolent ulcer)。病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般呈圆形、光滑的卷边，长时间变化不大。处理不正确可能会引起角膜穿孔。它的形成是多因素的，包括基底膜损伤，基质内活动性炎症，泪液功能紊乱及神经营养的影响。抗病毒药物的毒性作用常是此种溃疡持续存在的原因。无菌性溃疡难以愈合，它的治疗首先是保护角膜上皮，最简单的方法是包扎患眼（或用治疗性软镜），停用所有药物，包括含有毒性防腐剂的各种人工泪液。必要时需要手术治疗。
(3)角膜基质炎：角膜基质炎虽然只占HSK初发病例的2%，但占复发病例的20%～48%。角膜基质可被多种因素影响，角膜上皮及内皮的病毒感染均会影响到角膜基质，引起角膜基质的水肿，对由于角膜上皮及内皮引起的角膜基质改变，其治疗主要是针对角膜上皮及内皮。角膜基质炎在临床的表现主要有两种类型，一种是由于病毒的直接感染引起的基质坏死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一种主要为基质内的免疫反应（有些患者可能合并病毒的作用）引起的免疫性角膜基质炎(immune stromal keratitis)。
基质坏死性角膜炎常见于那些先前多次复发的树枝状角膜炎，正在局部应用皮质类固醇治疗的盘状角膜炎，角表现为严重的基质炎症，伴有炎性细胞浸润、坏死、新生血管、瘢痕、偶尔变薄和穿孔。同时发生虹睫炎，偶尔有继发性青光眼。它的自然病程是2～12个月，病情重，目前尚无有效治疗方案，预后极差。
免疫性角膜基质炎的临床表现多种多样，主要表现为角膜基质的浸润及水肿，一般角膜上皮完整，可伴有免疫环，免疫环是抗原抗体复合物的沉积，对于反复复发病例会出现新生血管，由于一些病例的角膜基质病变表现为圆盘形，所以许多作者将此型称为盘状角膜炎(disafom,keratitis)。根据其病理生理机制，盘状角膜炎主要是由于角膜内皮的病变导致的角膜基质水肿，因此我们现将其放在角膜内皮炎中叙述。
(4)角膜内皮炎：角膜内皮炎(endothelitis)主要表现为视力下降、畏光、疼痛，检查可见结膜充血、角膜后KP、角膜基质及上皮水肿及虹膜炎，角膜内皮炎患者一般不伴有角膜基质的浸润，此是与角膜基质炎相鉴别的重要体征，同时此类患者也很少有角膜新生血管形成，只有病程长，反复发作的患者才会出现角膜的新生血管。根据角膜后KP的分布及角膜基质、上皮水肿的形态可将角膜内皮炎分为盘状、弥散形及线形三种类型。
盘状角膜炎：盘状角膜炎绝大多数是由HSV的直接侵犯和局部的免疫反应所引起，也可见于带状疱疹、水痘、牛痘、流行性腮腺炎或化学损伤性角膜炎。患者大多以往有过复发的病史，初次发作者较少。充血及刺激一般较溃疡型为轻，甚至可以毫无症状。患者就诊时常主诉视力模糊，眼部略有发胀感。
盘状角膜炎是位于角膜中央或近中央处的圆形水肿，直径约为5～8mm，通常以6～7mm者居多。灰白色，略带半透明，中央部位较淡，而边缘处较浓密，犹如“钱币”状。偶尔也可见到免疫环(immuneor Wessely ring)，是由中性粒细胞环绕盘状水肿的边缘形成。裂隙灯下检查，水肿在角膜实质深层为主，角膜增厚可达角膜厚度的1/4乃至一倍以上，伴有后弹力层皱纹及内皮粗糙增厚现象。大小不等的KP粘附于角膜内皮，少数病例尚有房水混浊或前房积脓。角膜上皮一般正常，荧光素不着色。但有些炎症严重的病例，角膜上皮呈现毛玻璃样水肿，滴荧光素后，在裂隙灯下检查，呈现细点状着色。除盘状混浊外，也可表面为肾图形、弥漫性、局限性、环形、马蹄形等。形状虽有不同，但病理改变基本一致。
盘状角膜炎病程较长，通常为2～6个月。在炎症阶段，视力高度减退，但通过合理的使用抗病毒类药物与激素类药物，水肿大部分可以吸收，留下较淡的瘢痕，多数病例仍能保持有效视力。另一种情况是，在盘状角膜混浊的基础上，角膜表面可以出现树枝状或地图状溃疡，与深部炎症同时存在。有时，尚可并发单疱性葡萄膜炎，出现继发性青光眼，长期炎症的存在，又可促使新生血管长人。
弥散形及线形角膜炎的临床表现与盘状角膜炎基本相同，只是角膜后KP呈弥散分布或呈线形分布。
总之，HSK的危害性在于炎症的反复发作和长期不愈。造成角膜细胞的严重破坏，最后为瘢痕组织所替代。大量的新生血管也是影响视力的主要因素。不恰当的使用激素，亦是促使病情恶化的另一原因。至于葡萄膜炎、继发性青光眼，和继发细菌或真菌感染等情况，它们的严重性更是不言而喻的。
诊断
目前HSK的诊断多依靠病史和角膜病变的形态做临床诊断，反复发作史是重要的诊断依据。
治疗
1．抗病毒药物：目前对HSK的治疗主要还是以抗病毒药物为主，常用的有：
(1)碘苷：又名疱疹净(idoxuridine,IDU)。仅抑制DNA病毒，对RNA病毒无作用。1962年首先应用于临床，只对浅层病变有效。该药毒性大、渗透性差，易产生耐药性，主要适用于初次发作病例。近年来新的抗病毒药物出现，使此药的应用减小。对多次复发病例，选用效果更好的药物为宜。眼药水为0.1%，眼膏0.5%。
(2)氟苷：又名三氟胸腺嘧啶核苷(trifluridine,F3T)，抗病毒作用比阿糖胞苷及碘苷强，可用于治疗浅层及深层HSK，眼内通透性好，全身应用毒性较大，仅局部应用，1%氟苷局部应用可引起角膜上皮病变。
(3)阿糖胞苷(cytosine arabinoside)：主要抑制DNA病毒，对RNA病毒作用不大。治疗HSK有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷(cyclocytidine,CC)，眼水为0.1%及0.05%，眼膏0.1%。
(4)无环鸟苷：又名阿昔洛韦(acyclovir,ACV)，为比较有效的选择性抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用。1979年起应用于临床，国内外文献报道，不但疗效好，且副作用小。常用剂型为3%眼膏和0.1%无环鸟苷眼水。口服ACV是近年来研究较多的一种治疗方法，此方法不仅具有治疗HSK的作用，同时具有预防HSK复发的作用，一些作者在HSK患者行角膜移植手术后采用口服ACV一年以预防HSK的复发。此外对于基质型HSK，长时间口服ACV也能预防其复发。
(5)丙氧鸟苷：又名更昔洛韦(ganciclor,GCV)，对HSV的抑制作用与ACV相当，对于HSK具有较好的疗效，且对多种抗HSV药物产生耐药性病例也有治疗效果。眼药水的浓度是0.1%～3%。
三氮唑核苷：又名病毒唑(virazole,ribavirin)，为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低。眼水为0.1%及0.5%，眼膏0.5%。
其他抗病毒药物：如阿糖腺苷(vidarabine,Ara-A)等，对治疗HSK也有一定效果，但临床尚需要观察。至于吗啉胍(moroxydinum,ABOB)，多数眼科医生认为疗效不佳。
2．肾上腺皮质激素：因它有抑制角膜免疫反应和抗炎作用，常用于HSK的治疗，但应掌握如下原则。
感染上皮性角膜炎(此型包括点状泡状角膜病变、树枝状角膜炎、地图状角膜炎及边缘性角膜炎)及神经营养性角膜炎禁用皮质激素，因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。
角膜基质炎包括坏死性或免疫性角膜基质炎，对于坏死性角膜基质炎应根据情况选择是否应用激素，如伴有免疫反应患者可应用激素，但以病毒感染引起者不应使用激素，如对此类患者使用激素可能会引起病情恶化。对于因免疫反应而导致的免疫性角膜基质炎患者，局部应用激素有治疗的意义。角膜内皮炎包括盘状、弥散或线状角膜内皮炎，此种类型HSK与免疫功能异常明确相关，可应用激素。但应用激素时应同时应用抗病毒药物。应用激素次数应根据病情的严重程度而确定，在发病的早期，抗病毒药及激素局部应用为每天4～5次，当病情控制后，通常7～10天，再将抗病毒药及激素用药的次数改为每天3次，用一周后改为2次，再一周后改为1～2次维持约3个月。应用皮质激素期间，最好1～2日用荧光素着色一次，如有溃疡出现，立即停用，按溃疡处理。当炎症完全消退后，抗病毒药物和皮质激素的次数需逐步减少，最后完全停用。过量的使用抗病毒药，不但无助于预防炎症的复发，而且会产生耐药性，影响复发时用药的疗效，同时抗病毒药物还会对眼表产生毒性；过量的使用激素也会导致眼表上皮细胞的毒性，有时会出现浅层HSK。
3．局部应用的皮质激素有：1%地塞米松眼水、眼膏，均可每日2～4次。
免疫调节剂：利用它试图调节机体的免疫功能或增强抵抗力，可用于治疗HSK。常用药物有左旋咪唑、干扰素、转移因子等。
