伤寒

概述

伤寒(typhoid fever)是由伤寒杆菌(Salmonella typhi)引起的急性肠道传染病。本病终年可见，但以夏秋季节为发病高峰，经粪-口途径传播。典型临床表现有持续高热、表情淡漠、腹部不适、白细胞低下及脾肿大，部分病人有玫瑰疹和相对缓脉。

症状

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潜伏期7～23日，一般为10～14日。
　　 1．典型伤寒：病程约1个月，分为4期：
　　 (1)侵袭期：在病程第1周，缓慢起病，发热，个别伴寒战，体温递升至39～40℃，伴有全身不适、乏力等征象。
　　 (2)极期：在病程第2～3周。主要表现为：
　　 ①持续高热：典型者为稽留热，近年来，弛张热和不规则热较多，发热愈高，中毒症状愈重。
　　 ②神经系统中毒症状：表情淡漠，重听，反应迟钝，呈无欲貌，精神恍惚，以至精神失常，昏迷和虚性脑膜炎表现。
　　 ③循环系统中毒症状：相对缓脉，病情重者有中毒性心肌炎，心率可增快，心律不整等。
　　 ④消化系统中毒症状：便秘或腹泻，腹胀，回盲区肠鸣音增多，有压痛。
　　 ⑤皮疹：多见于第2病周，色淡红如玫瑰色，故称“玫瑰疹”。皮疹数少，一般在10个以下，分布多见于胸、腹部皮肤，四肢罕见。可分批发疹。多汗时可有汗疹（珍珠疹）。
　　 ⑥肝、脾肿大：质软，触痛不明显，随病情康复而回缩正常。
　　 (3)缓解期：病程第3～4周，体温在波动中逐渐下降，中毒症状减轻，但此时出现肠出血、肠穿孔等并发症较为常见。
　　 (4)恢复期：病程1个月后，随体温正常征象消失，完全康复约需1个月，少数免疫力低下或治疗不当者可使病情延绵2～3个月不等。
　　 2．婴幼儿伤寒：年龄越小，伤寒临床表现越不典型。一般起病较急，热型呈弛张热或不规则发热，可有高热、惊厥。中毒症状多数较轻，相对缓脉不明显，玫瑰疹也少见。呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状明显，部分患儿可致脱水、酸中毒，腹泻症状不易控制。肝大明显而常见。约半数患儿出现呼吸道感染症状，常伴发气管炎及肺炎，而肠道并发症少见。
　　 3．伤寒再燃与复发：再燃多见于发病第2～3周后，体温逐渐下降而未恢复正常时，又重新升高，同时全身症状加重，持续5～7天后热退。可能与菌血症尚未完全控制有关。有些患者在热退后1～3周，临床症状再次出现，血培养再度阳性，称为伤寒复发。多与抗生素疗程不足、治疗不彻底及人体免疫功能降低有关，致使病菌再度繁殖并侵入血流。复发的症状一般较轻，病程较短，并发症较少。

并发症

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1．肠出血：常发生在病期第3周，轻者大便潜血阳性，重者可有暗红色血便。严重者、频繁便血、量大，可出现出血性休克。
　　 2．肠穿孔：多在病期第3周，突起腹痛，腹肌紧张及全腹部压痛和反跳痛，肠鸣音消失。X光或B超检查膈下积气可及时诊断。
　　 3．伤寒性肝炎：在极期和中毒症状明显的病人，可有肝脏肿大、压痛，ALT升高。少数病人可出现黄疸，随着中毒症状消退和病情恢复，伤寒性肝炎亦恢复，不会变成慢性肝炎。
　　 4．支气管炎和支气管肺炎：多见于儿童、老年人、体质衰弱和病程较长及卫生情况较差的病人。表现有咳嗽、咳痰，肺部有干、湿啰音。重者有呼吸困难及发绀。支气管肺炎X线检查可见两肺下部有点、片状阴影。

诊断

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1．流行病学资料
　　 (1)在大多数热带和亚热带国家有地方性或暴发性流行。一年四季均可发病，以夏秋季节为高峰期。
　　 (2)与伤寒病人有接触史或在夏秋季节有进食生冷食品史。
　　 2．临床表现：潜伏期3～60天，一般为10～14天。自然病程为1个月左右。
　　 (1)起病多缓慢，体温呈梯形上升，5～7天内达39℃～40℃，常伴相对缓脉。病程第2～3周常高热持续不退，典型者呈稽留热，伴腹部不适、腹胀、便秘或腹泻，舌苔厚腻。
　　 (2)患者表情淡漠，反应迟钝，重者可有谵妄和摸空等神经系统症状，病程1周末可有脾肿大。
　　 (3)部分患者于病程7～13天可有玫瑰疹，主要分布于胸腹部，数目大多在10个以下。
　　 3．实验室检查
　　 (1)外周血白细胞数低下，大多为(3～4)×109/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸细胞消失。
　　 (2)肥达试验，即伤寒血清凝集试验。若“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160，恢复期效价有4倍以上增高对伤寒有辅助诊断意义。
　　 (3)血、骨髓、尿、粪便等标本作细菌培养分离到伤寒杆菌。血培养是确诊依据，骨髓培养阳性率较血培养高，特别是已应用抗生素治疗、血培养阴性者。粪便培养阳性应结合临床表现，单纯便培养阳性可为伤寒带菌状态。

治疗

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病原学治疗：疗程2～3周，复发率低。
　　 1．氯霉素：少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再生障碍性贫血。现在已很少应用。
　　 2．喹诺酮类抗生素：其抗菌谱广，杀菌作用强，能抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制。因动物实验发现影响胎鼠软骨发育，少年儿童慎用。氟哌酸：成人0.8～1.2g/d，分2～3次，口服。氧氟沙星（氟嗪酸）：成人0.3～0.4g，2/d，口服。环丙沙星：0.8～1.2g/d，分2次，口服，或0.4～0.6/d，分2次静脉滴注。利复星：0.4～0.6/d，分2次静脉滴注。
　　 3．头孢菌素：第三代头孢菌素疗效较好，如头孢哌酮，头孢曲松(头孢三嗪)、头孢塞肟等，成人2～4g/d，分2～3次静脉滴注。疗程2～3周，复发率低。