肺隐球菌病
概述
肺隐球菌病是由新型隐球菌引起的肺部感染，它可以单独存在于肺，也可以是全身播散性隐球菌感染的肺部表现。机体免疫功能低下为发病的主要诱因。
病因
1.免疫力因素：
免疫功能低下为隐球菌发病的重要诱因，宿主的免疫功能状态决定着隐球菌感染相关的临床表现和放射学表现。对于免疫功能正常的宿主，肺隐球菌病可以仅有放射学异常，而无症状。相反，对于免疫抑制状态的患者，肺部损害通常为全身播散性隐球菌病的一部分，偶尔还可出现严重的呼吸系统症状甚至呼吸衰竭。
2.疾病因素：
若因过度劳累或有免疫缺损的慢性病患者，吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，且多侵入中枢神经系统。
3.环境因素：
本菌通常经呼吸道进入人体，肺是感染的首发部位。鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物与人，以及人与人之间直接传播的证据。
症状
本病在临床表现上无特异性，症状轻重不一。
1. 通常根据临床表现的轻重缓急可以分为下列三种情况：
（1）正常宿主中绝大多数的病例是在接受胸部X线透视时偶然发现的。这些患者中大部分没有任何临床症状。
（2）慢性型：常为隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血。查体一般无阳性发现。
（3）急性型：这种情况尤其多见于AIDS患者，临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症。与肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。查体除了气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿性哕音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。
2. 肺隐球菌病少见临床表现：肺隐球菌病可以发生全身播散，出现中枢神经系统、皮肤和泌尿系统症状。
并发症
可有胸腔积液、隐球菌脑膜炎等。
诊断
1. 诊断目的：
（1）明确发病原因；
（2）明确其他危险因素、靶器官损害和并存疾病或临床情况评估总心血管危险。
2. 诊断方法：
（1）血液学检查：白细胞计数可以正常，也可轻度或中度增高，大部分病例在(10～20)×109/L之间，部分患者血沉可加快，中后期可出现血红蛋白及红细胞数减少。
（2）胸部影像学改变：变化多样，且非特异性，很多病例往往通过手术或活检之后才被证实为肺隐球菌感染。在影像学上可有如下几种表现：
①结节或团块状损害：可为单个或多个，也可以为单侧或双侧，主要见于免疫功能正常的患者。
②肺实质浸润：可以为单侧或双侧性，绝大多数见于免疫功能低下的宿主，合并有急性呼吸衰竭的患者或AIDS患者在X线上通常都为这种表现。
③空洞性病变：空洞内壁一般较光滑，局灶性空洞可能是隐球菌性肺炎的放射学特征之一。
④胸腔积液：常伴随胸膜下结节，以免疫功能低下的宿主多见。
⑤肺门淋巴结肿大：表现与肺门淋巴结结核相似，但一般没有钙化。
⑥间质性改变：在少数患者，可表现为磨玻璃样改变和微小结节性损害与粟粒型肺结核很相似。
（3）病原学检查：传统的真菌镜检和培养是肺部新型隐球菌感染诊断的重要依据。对于怀疑病例，应尽可能的多次、多途径采集标本进行涂片和培养。
（4）肺穿刺：活检或细针抽吸如标本取自肺穿刺活检或细针抽吸、或经支气管镜防污染毛刷标本，镜检和（或）培养出新型隐球菌则具有诊断价值。
（5）隐球菌抗原：胶乳凝集试验检测新型隐球菌荚膜多糖抗原，是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。
3. 诊断标准：
本病诊断的关键是临床医师要提高对该病的警惕性，确诊主要依靠病原学检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本，纤支镜活检标本）和呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。结合病史、呼吸道症状以及胸部X线表现，对怀疑病例，应尽早行病原学检查。
治疗
1. 治疗目的：尽快缓解肺部症状，确定病原学诊断进行针对性治疗。
2. 治疗原则：对症治疗。
3. 治疗方法：
（1）药物治疗：肺隐球菌病的危险不在肺部病变本身，而是有可能发生全身播散，特别是引起脑膜炎。因此，对肺隐球菌病患者，必须首先就机体免疫状态和有无全身播散进行评估，然后再根据呼吸系统症状的轻重程度进行分级治疗。
①对于免疫功能正常的脯隐球菌病患者：
a 无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可以不用药，密切观察，或氟康唑200～400mg/d，3～6个月；
b 症状轻到中度，培养阳性，氟康唑200～400mg/d，6～12个月，或伊曲康唑200～400mg/d，6～12个月，若不能口服，可予两性霉素B 0.5～1.0mg/(kg·d)，总剂量1～2g；
c 重症患者，按照中枢神经系统隐球菌感染方案治疗。
②对于免疫功能异常的肺隐球菌病患者：
a HIV阴性的肺隐球菌病者，推荐治疗方案同免疫功能正常的肺隐球菌病患者。
b HIV阳性的肺隐球菌病者，呼吸道症状属于轻至中度，氟康唑或伊曲康唑200～400mg/d，终生使用。或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100～150mg/(kg·d)×10周；对重症患者则按照中枢神经系统隐球菌感染方案治疗。
③中枢神经系统隐球菌感染治疗方案：
a HIV阴性患者（包括诱导和巩固治疗）：两性霉素B，0.7～1mg/(kg.d)+氟胞嘧啶100mg/(kg·d)×2周，然后氟康唑400mg/d，至少10周；或两性霉素B，0.7～1mg](kg·d)+氟胞嘧啶l00mg/(kg·d)×6～10周；或两性霉素B[脂质体两性霉素B，3～6mg/(kg·d)]，0.7～1rng/(kg·d)×6～10周。
b HIV阳性患者（诱导治疗）：两性霉素B，0.7～1mg/(kg·d)+氟胞嘧啶100mg/(kg·d)×2周，然后氟康唑400mg/d，至少10周；或两性霉素B，0.7～1mg/(kg·d)+5-氟胞嘧啶100mg/(kg·d)×6～10周；或两性霉素B[脂质体两性霉素B，3～6mg/(kg·d)]，0.7～1mg/(kg·d)×6～10周；或氟康唑400～800mg/d X10～12周；或伊曲康唑400mg/d×10～12周。维持治疗：氟康唑200～400mg/d终生口服；或伊曲康唑200mg，2次/日，终生日服；或两性霉素B，1mg/kg静3次/周，终生维持。
（2）手术治疗：开胸切除病变组织（肺叶部分或完全切除）能够有效治愈孤立性的肺部结节。对于肺部隐球菌病，一旦确诊，即使当时未出现中枢感染的症状，也必须进行脑脊液的常规检查，并在手术后给予足够疗程的系统抗真菌药物治疗，以避免出现隐球菌性脑膜炎。
预防
针对易感人群和整个人群，措施主要是改善生活行为，包括：
（1）合理饮食：饮食上应注意清淡，可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量；给予流质或半流质的食物。
（2）注意卫生保健：忌食腐烂变质的梨、桃等瓜果，防止鸽粪、鼠粪污染环境。
（3）增强机体免疫力：加强体育锻炼，避免创口感染土壤及鸟粪等。
（4）严格用药：长期大量抗生素的应用，可引起机体菌群失调;肾上腺皮质激素滥用，可抑制机体的免疫反应，这些都为隐球菌的感染和扩散创造了条件，因此，应严格上述药物的使用指标，杜绝滥用，对于长期应用抗生素或肾上腺皮质激素的病例，若病情未见好转或恶化者，应考虑有隐球菌感染的可能，及时病原学检查。
肺隐球菌患者除上述措施外，同时应及时使用相应的药物治疗。
肺隐球菌病重病的抢救，预防其并发症产生和死亡。
