膝骨关节炎
别名：Knee osteoarthritis概述
膝关节是人体最大的关节，可以简单地看成一个绞链式关节，它由3个室组成，即内侧胫股关节室、外侧胫股关节室和髌股关节室。类风湿关节炎常累及膝关节，是类风湿关节炎病人残疾的主要原因之一，有10%左右的类风湿关节炎以膝关节为首发部位，有1/3的病人疾病的早期即有膝关节受累症状，90%以上的病人最终均累及膝关节。我国类风湿关节炎的发病率为0.3～0.5%，最终将有300～500万的病人膝关节受累。这些病人在病程的不同时期都可能需要进行手术治疗，如果考虑到骨性关节炎等其他膝关节的风湿病，此数目将大大增加，这对于我国骨科医生来说，将是一项十分艰巨的任务，充分认识膝关节风湿病的普遍性及矫形手术的治疗意义显得尤为重要。
症状
大多数接受外科治疗的病人已经诊断明确，入院后询问病史和体格检查主要是针对局部情况以及一些与手术相关的全身情况。
膝关节类风湿关节炎病人多为女性，年轻时发病，临床上表现为对称性多关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍，病人行走负重功能差，行走时步态异常，甚至完全丧失行走能力，病程迁延，晚期病人多有大剂量长期非甾体类抗炎药和激素服用史，而且多器官受累，全身情况差。在病变的早期，滑膜肥厚，肉眼可见明显的关节肿胀，关节周围可触及握雪感，但关节肿胀要注意和胭窝囊肿相区别，检查关节积液多采用浮髌试验，但关节积液至少要在10ml以上，该试验才表现为阳性；病变到了晚期，关节渗液较少时，则须检查“膨出征”（方法是，推挤髌骨外侧，关节内液体即向关节内侧膨出，使内侧凹陷消失）。类风湿关节炎的早期即可表现出膝关节周围肌肉萎缩，其原因是废用性萎缩和下位运动神经元反射性抑制，因此术前须了解膝关节周围肌肉的肌力，临床上一般按0-6级计，同时测量髌上10cm处的大腿周径，如能采用Cybex等运动功能测试仪或其他辅助方法，则较为精确，且可获得定量数据，便于术前后的评价和比较。骨质疏松是类风湿关节炎病人常见的病理表现，在我们的手术病人中，有些病人骨质疏松非常严重，以致于可用手术剪修整骨皮质，用手指在松质骨上戳洞，其原因可能主要是长期服用糖皮质激素以及废用性萎缩，对此手术前应有充分的估计，临床上为方便起见，可通过X线平片判断（如Singh指数、骨皮质厚度等），精确的测量可用骨密度测定（如单光子、双光子、CT等）。类风湿关节炎可出现多种关节畸形，此外滑膜炎可能会破坏半月板、前后交叉韧带及内外侧副韧带，引起关节不稳，须根据正规的骨科检查加以明确。以膝关节症状为主的类风湿关节炎病人，还应注意检查上、下肢其他关节的情况，这一点在决定手术顺序和手术方式时均十分重要。值得强调的是，如重视局部情况而放弃对全身状况的检查将会直接导致手术失败，类风湿关节炎是全身性的免疫系统疾病，晚期病人一般情况与骨性关节炎病人相比有明显的不利因素，骨科医生在治疗类风湿关节炎病人膝关节病变时必须有扎实的骨科及内科基本功。
诊断
结核病史、临床特点及辅助检查可确诊。
治疗
药物治疗主要用于膝关节类风湿关节炎。现在的类风湿关节炎药物治疗已不再严格遵循过去提倡的“金字塔式疗法”，早期应用病情缓解药已取得了很好的疗效。作为一个骨科医生，应该特别注意与手术有关的用药。长期服用阿司匹林会降低血小板功能，增加术中、术后出血，并对病人的胃肠道粘膜有损伤作用，容易引起术后应激性溃疡，故我们一般在术前1～2周即停止使用。选择其他半衰期较短的抗炎药物，所以一般术前1～2天停用，改用非乙酰水杨酸类或单纯镇痛剂。对于术前2年内有激素服用史者，手术前两日起每日静脉输注氢化可的松50～100mg；对激素依赖以至术前仍不能停用者，再适当加大氢化可的松剂量，对未用激素或停用激素已超过2年者按未用激素处理。由于MTX、青霉胺等免疫抑制剂不仅影响伤口愈合，增加感染率，还有可能引起消化、血液等系统的并发症，原则上术前3周即停用这些药物，待肝、肾功能基本正常后方可手术。为预防感染，所有具危险因素（如类风湿关节炎、激素服用史等）的病人均应术前3天开始静脉输入大剂量抗生素，可常规采用青霉素800万U/日或头孢类抗生素。
