羊水栓塞
别名：Amniotic fluid embolism概述
羊水栓塞系指羊水进入母体血循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。
病因
羊水栓塞绝大多数于胎儿娩出后1h内发病；部分在临产后，胎儿娩出前发病；个别有在胎儿娩出1h后发病；未正式进入产程发病者较为少见。
1．诱因：羊水进入母血循环多发生于下列几种情况：
(1)羊水栓塞多见于宫缩过强或呈强直性宫缩者，尤其常发生于缩宫素应用不当。辽宁全省1997年度因羊水栓塞而死亡的30例孕产妇中，有20例与缩宫素应用不当有关。为此，合理、规范应用缩宫素，减少产时干预，可有效防止羊水栓塞发生。
(2)凡能引起子宫血管开放的因素，均有可能导致羊水栓塞发生，如宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产，前置胎盘、胎盘早期剥离、大月份流产钳刮等。
(3)死胎不下，羊膜强度减弱，渗透性显著增高，可增加羊水栓塞的发病率。实验证明，羊膜渗透程度，随死胎宫内滞留时间而增强。
(4)因羊水中有形成分随孕龄增加，故过期妊娠发生羊水栓塞时，病势更重。巨大儿、滞产等难产也较易引起羊水栓塞，这与产程长、宫缩强等因素有一定关系。
2．羊水进入母血循环的必备条件
(1)胎膜破裂：无论晚或中期妊娠期发生的羊水栓塞。几乎都见于胎膜破裂后。虽有胎膜完整的个别病例报道。亦认为这些所谓胎膜完整者可能在胎盘边缘有撕裂、即高位胎膜破裂，因裂孔小、先露部紧贴宫颈，羊水不能外流而未被发现。
(2)子宫血管歼放：羊水进入母血循环的途径有：
①宫颈内膜静脉：分娩时宫颈内膜常有破损，当胎膜破裂后，胎头下降可阻止羊水外溢，随着子宫强烈收缩所造成的宫腔内压，有可能将羊水通过裂伤的宫颈内膜静脉压入母血循环。宫缩的强度可影响羊水进入的多少和栓塞病变的轻重。
②胎盘附着部位的静脉窦：羊水在上述胎头填塞及强烈宫缩的共同作用下沿胎膜及宫壁间隙上溯到达胎盘边缘，通过该部表浅血管窦，进入子宫壁静脉，前置胎盘与胎盘早期剥离时更易发生。有些病例无明显原因，羊膜完整，推测可能是胎盘边缘的羊膜受宫腔内压的影响，有微小撕裂，在强烈宫缩下，将羊水压入母体。
③子宫创伤：子宫破裂及剖宫产时，伤及胎盘大静脉窦，可能为羊水进入途径。有人曾对原因不明、产后持续出血病人做子宫切除时，在宫旁阔韧带静脉中发现羊水内容物，亦发现子宫肌层撕裂并有裂开的血管，该处可能是羊水进入部位。
症状
大多数发病突然，病状凶脸，变化急骤，典型的临床经过可分三个阶段：
1．休克期：多半在第一产程末及第二产程宫缩强烈时，胎膜破裂后突然发生胸闷、气急、呼吸困难、烦躁不安、发绀，血压下降或消失，脉搏细弱，迅速进入循环衰竭及昏迷状态，个别病例毫无先兆，在惊叫一声后，呼吸及心跳骤停死亡，
2．出血期：部分病人在度过休克期后，继而即有持续性大量子宫出血，血液不凝。亦有病人有全身出血倾向，皮肤出现大片瘀斑，黏膜刨面渗血不止，胃肠道及泌尿道出血。
3．器官功能不全期：病程继续延长，由于循环血量不足，重要脏器，尤其是肾脏血灌注量减少，肾实质受损而致功能不全，出现少尿、尿闭及尿毒症。
上述典型临床表现属于重症或暴发型病例。而轻症病人可能羊水进入母血循环的量少，或发生于中期妊娠引产、大月份钳刮手术的病例，可能因羊水内容物浓度低，其病情则较轻缓；多数表现为：阴道持续少量出血，血不凝，子宫收缩差，止血困难，以后出血量渐增，同时伴有血压下降。如诊断失误，教治不及时，最后也有死于休克、DIC及肾功能衰竭者。
诊断
主要根据具备羊水栓塞发病诱因及羊水进入母血循环的必备条件和临床表现，可迅速作出初步诊断并应立即组织抢救。在抢救同时，进行必要的辅助检查。决不能等待检查结果再进行处理，以失抢救时机。
治疗
1．抗休克：至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液。血管活性药物首选多巴胺静点。
2．抗过敏：可选地塞米松、氢化可的松等。
3．缓解肺动脉高压：用罂粟碱30～60mg小壶，100～200mg静点维持，每日总量不超过300mg。氨茶碱250mg静滴等。
预防
按其发病的诱因，提出下列预防措施：
1．严格掌握、合理使用缩宫素。必需使用时，应有专人严密监护。控制滴速，以防出现宫缩过强及强直宫缩。
2．宫缩过强者应适当给予镇静药，哌替啶、阿托品等以减弱子宫收缩。必要时在宫缩间隙进行胎膜破裂，使羊水缓慢流出，以减低宫内压力。
3．严格掌握剖宫产指征，手术操作要轻柔，切开子宫后须及时吸出羊水，注意保护子宫切口创面。防止羊水进入开放的血窦。
4．大月份钳刮手术时，必须先行胎膜破裂，待羊水流尽后再钳刮，钳刮前不用宫缩药。经腹壁做羊膜腔穿刺，穿刺针宜细，穿刺不宜超过3次，注入羊膜腔的药液量，愿则上应与抽出的羊水量相等，不增加宫腔内压。
