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抗肾小球基膜疾病

  别名:抗gbm疾病

概述

抗肾小球基底膜(glomerular basement membrane,GBM)病是指循环中的抗肾小球基底膜抗体在脏器中沉积所引起的一组自身免疫性疾病。其特点是外周血中可以检测到抗GBM抗体,和(或)肾活检肾小球基底膜上见到抗GBM抗体呈线样沉积。
   该病主要受累的脏器是肺脏和肾脏。病变局限在肾脏时称为抗GBM肾小球肾炎,肺肾同时受累时表现为Goodpasture综合征。抗GBM病包括一组临床疾病群,根据累及脏器的范围和严重程度不同而表现出不同的临床特点。既可以肺脏和肾脏单独受累,也可以同时或先后受累。虽然多数肾脏受累的患者表现为急进性肾炎综合征,但也有少数患者肾功能正常而仅表现为急性肾炎综合征或轻度血尿、蛋白尿。此外,抗GBM病也可在原有其他肾脏病基础上发生或肾移植术后发生。
   该病最早是由Ernest Goodpasture于1919年报道的。在第一次世界大战中他报道了1例18岁的男性患者,死于类似流感样疾病,尸检发现有肺出血和增生性肾小球肾炎。1967年,Lerner等人将患Gooclpasture综合征的患者肾组织中洗脱下来的抗体注射到猴子体内,后者出现了急进性肾小球肾炎、肺出血和沿肾小球基底膜的人类IgG沉积。这一经典的被动转移实验证实了这种“肾毒性”抗体(抗GBM抗体)是特异性针对GBM的,且在发病过程中起了重要作用。此后的研究进一步证实从肾组织中洗脱的抗体与同一病人循环中的抗体所识别GBM上的抗原决定簇是相同的。因此现在将这类疾病统称为抗GBM病,其肾脏损害称为抗GBM肾小球肾炎。

病因

环境因素是影响抗GBM病发病的一个重要因素。抗GBM病患者约半数以上有上呼吸道感染的前驱病史,其中多为病毒性感染。有报道A2流感病毒感染与Goodpasture综合征有关。约6%的患者有吸入碳氢化合物的历史,这些患者抗GBM抗体的水平高于没有吸入史的患者。吸烟的患者发生肺出血的几率显著高于不吸烟者,且吸烟与病情的恶化及复发均有关系。呼吸道感染、吸入碳氢化合物、吸烟以及其他一些因素均可使肺泡毛细血管壁受损,肺泡基底膜成分暴露或抗原释放,从而导致自身免疫反应,产生抗肺泡基底膜抗体并与GBM有交叉反应,从而引起肾小球肾炎和肺出血。同样,在肾脏,尿路感染、肾结石、原有肾小球肾炎等因素也可以使GBM抗原暴露,诱导自身免疫反应,并通过交叉反应引起肾小球肾炎和肺出血。有报道抗GBM病可以发生在多种肾小球肾炎的基础上,如典型的膜性肾病、IgA肾病、膜增生性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、膜型乙肝病毒相关性肾炎等,但抗GBM抗体产生的确切机制还有待进一步研究。
   抗GBM病的遗传易感性与HLA-DR2密切相关,约80%的患者HLA-DR2阳性。进一步研究显示HLA-DRBl*1501和DRBl*1502为该病的易感等位基因,而HLA-DR7和DR1为该病的保护性等位基因。上述等位基因编码HLAⅡ类分子的第二个多肽结合部位上的氨基端序列,并可能影响HLAⅡ类分子结合并呈递抗原给辅助性T细胞的过程,从丽影响疾病的发生和进展。但这种HLA相关性的精确的分子基础仍有待进一步研究。
   因Alport遗传性肾炎的患者可先天缺乏GBM的抗原成分,因此接受正常人肾移植的患者中有5%~10%会产生抗GBM抗体而诱发抗GBM病。

症状

由于肺泡和肾小球的基底膜具有共同的抗原,且Ⅳ型胶原的含量最为丰富,因此该病主要的受累脏器是肾脏和肺。肺、肾同时受累,称为Goodpasture综合征,也可以各自单独受累,全身多系统受累不多见。20%~60%的患者发病前可有上感或流感样症状。病程中可有乏力、消瘦等全身表现,但认为与贫血及尿毒症有关,无特异性。合并ANCA阳性的患者可以有小血管炎多系统受累的表现。
   肾脏是最主要的受累器官且程度轻重不等。多数为急进性肾炎综合征,表现为血尿蛋白尿,可有红细胞管型和肾病水平蛋白尿,但典型的肾病综合征并不常见。多数患者较早出现少尿和无尿,肾功能进行性下降,数周或数月内达到尿毒症水平,水肿和高血压出现较晚。
   如果早期未予适当治疗,大部分病人进入终末期肾脏病。极少数病人呈现一种隐匿进展的病程直至出现尿毒症症状和水钠潴留。随着血清学诊断方法的普及以及临床医师对该病认识的提高,近年来,肾脏受累较轻的患者也常有报道。国外资料显示有15%~36%的抗GBM病患者始终保持肾功能正常,预后相对较好,并认为与血清中抗GBM抗体水平较低有关。北京大学第一医院近年的资料也发现部分抗GBM病患者肾功能正常,肾活检仅为轻度系膜增生性肾小球肾炎,或伴有少量(<50%)细胞性新月体形成。而其他多数病例均为新月体性肾炎。
   肺受累主要表现为轻重不等的肺出血,北京大学第一医院的资料显示约60%的患者有肺出血。表现为咳嗽、痰中带血或血丝、也可以为大咯血,严重者可以发生窒息而危及生命。胸片表现为双侧或单侧肺部阴影或浸润影,严重者可表现为双肺满布棉絮样渗出。病理表现为肺泡毛细血管炎和肺泡出血。值得注意的是,少量肺泡出血多不能到达支气管而在肺泡内吸收,常表现为亚临床的肺出血。不明原因的贫血、胸部CT发现肺出血或肺间质病变、痰找含铁血黄素细胞、连续监测肺泡-动脉氧分压差有劲于发现早期肺出血。肺功能检查中一氧化碳的摄取率(KCO)的上升常先于影像学改变发生,有助于肺出血的早期发 部分患者肺出血为首发症状,经过及时治疗可以防止肾脏病的进展;但也有不少患者在肾脏受累后发生,其诱因包括感染、吸烟、吸毒、吸入碳氢化合物(如汽油及其衍生物),水钠潴留,或因呼吸困难给予高浓度的氧和正压通气等。

诊断

循环或肾组织中检出抗GBM抗体可以确诊此病。超过90%的病人通过放射免疫分析法(RIA)或酶联免疫吸附法(ELISA)可以检出循环中的抗GBM抗体。
   由于该病病情进展急骤,预后差,因此,根据典型的临床表现和可靠的血清学检测结果就可以进行诊断并立即开始治疗。及时创造条件尽早行肾活检,对于明确诊断、判断病情及估计预后均有重要意义

治疗

糖皮质激素:
  甲泼尼龙7~15mg/kg·d(最大量不超过每天1g)静脉点滴,连续3天,接着应用口服强的松1mg/kg·d,至少4周,之后逐渐减量,至6个月停药。环磷酰胺可以口服,2mg/kg·d,也可静脉注射,起始量0.5g/m2体表面积。根据肾功能和白细胞计数调整用量,持续应用2~3个月。
  



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)