骨关节炎
别名：骨关节病概述
骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种慢性、渐进性、退行性关节病变。常累及膝、髋、踝等负重关节。其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性变，关节边缘骨赘形成，伴不同程度的骨质增生。患者有关节肿痛、活动受限、晨间关节僵硬等表现。
骨关节炎为最常见的风湿性疾病，其特征为进行性关节软骨消失及关节边缘和软骨下骨质反应性改变。临床表现包括发展缓慢的关节痛，僵硬，肿大伴活动受限。常伴发继发性滑膜炎。
病因
1．原发性骨关节炎：原发性骨关节炎多见老年人，其发生受体质和遗传的影响，病因尚不清楚，可能由全身或局部的综合因素所致，如软骨营养、代谢失衡、长期应力不平衡、累积性微小创伤等。
2．继发性骨关节炎：继发性骨关节炎在局部原有病变的基础上发生，如刨伤畸形和疾病都能造成软骨的损害，从而导致骨关节炎。
症状
症状与体征一般多为局部，但如过于广泛，则应考虑为系统性结缔组织病。临床症状经常与放射学异常呈现正相关。但在具体病人，关节症状与病理变化之间缺乏相关性又很突出。
疾病早期疼痛出现于关节活动之后，经休息可以缓解。随后，疼痛在轻微活动甚至休息时即可出现。在此期间夜间痛最为常见。
急性炎症发作可由于外伤，或在有些病人由焦磷酸钙或磷灰石结晶引起的结晶性滑膜炎而触发。关节发僵比较短暂而且局限。并出现局部压痛，尤以滑膜炎时为著。突出的表现为被动运动的疼痛及骨摩擦音，即在关节转动时的一种破裂的感觉。滑膜炎，滑膜积液，软骨或骨质增生性改变均可引起关节肿大。
1．手
远端指间关节的背侧及内面形成的骨刺，称作Heberden结节。远端指骨屈侧或外侧偏移常见。类似变化出现于近端指间关节则称Bouchard结节。多数病人的Heberden结节经过数月或数年缓慢生长。另一些患者则生长迅速并伴有中度炎症改变。在Heberden结节本身出现之前可先出现类似腱鞘囊肿。第1腕掌关节受侵可引起第1掌骨基底部压痛，使手部呈现方形外观。
2．膝
膝部骨关节炎的特征是该关节不同部位有局限性压痛和被动或主动性运动时的疼痛，常见骨摩擦音以及继发性废用性肌萎缩。膝关节内侧或外侧间隔中软骨不均衡的丧失导致继发性膝内翻或膝外翻。
3．髋
骨关节炎在髋部的改变引起侵袭性的疼痛，随后发生跛行。疼痛多局限于腹股沟或沿大腿内侧面，亦有臀部、坐骨处或腰部痛者，乃沿邻近神经牵涉性疼痛所致。体检时可见髋部运动丧失，起初在内旋或伸展时最明显。
4．足
第一跖趾关节的骨关节炎因穿着紧鞋而加重，触诊时关节外形不规则，常有压痛，尤其当关节内侧覆盖滑囊出现继发性炎症时更为明显。
5．脊柱
脊柱骨关节炎可由于椎间盘、椎体，或小关节突等处受侵所致，腰椎受累以I3～I4最常见。伴发症状有局部疼痛及僵硬，以及因邻近神经根受压所致的根性痛。少数亦可出现马尾综合征伴括约肌功能失常。颈椎前方大的骨赘有时可致吞咽困难或呼吸道症状，神经根或脊髓本身受压则引起各种各样的神经病变。
诊断
临床上往往根据典型的临床症状及特征性的放射学依据即可诊断。
美国风湿病协会(ACR)提出的诊断条件为：
1．1986年膝关节OA诊断标准
(1)临床标准
①前一个月大多数时间有膝关节痛；
②有骨擦音；
③晨僵<30分钟；
④年龄>38岁；
⑤有骨性膨大。
满足①+②+③+④项，或①+②+⑤项，或④+④+⑤项者可确诊：
(2)临床、实验、放射学标准
①前一个月大多数时间有膝关节痛；
②骨赘形成；
③滑液检查符合骨关节炎；
④年龄>40岁；
⑤晨僵<30分钟；
⑥有骨擦音。
满足①+②项或①+③+⑤项，或①+④+⑤+⑥项可确诊。
2．1990年手OA诊断标准
①前一个月大多数时间有手痛、发酸和发僵；
②10个指定的指间关节有硬性膨大的≥2个；
③掌指关节肿胀≤2个；
④远端指间关节硬性肿胀>1个；
⑤10个指定的关节中有畸形的≥1个。
注：10个指定的关节指：双侧第二、三指远端和近端指间关节及第一腕掌关节。
满足①+②+③+④项或①+②+③+⑤项可确诊。
3．1991年髋OA诊断标准
(1)临床标准
①前一个月大多数时间有髋痛；
②内旋<15°；
③ESR<45mm/h；
④屈曲<115°；
⑤内旋>15°；
⑥晨僵<60min；
⑦年龄>50岁；
⑧内旋时疼痛。
满足①+②+③项或①+②+④项或①+⑤+⑥+⑦+⑧项者可诊断髋骨关节炎。
(2)临床、实验室和放射学标准
①前一个月大多数时间有髋痛；
②ESR<20nm/h；
③X线片有骨赘形成；
④X线片髋关节片有间隙狭窄。
满足①+②+③项或①+②+④项或①+③+④项可诊断髋骨关节炎。
治疗
从上世纪90年代以来，国际上开始重视对骨关节炎治疗的研究，并将治疗药物分为改善症状和改变病情的两类药物。对早期或中期的骨关节炎患者，与其他方法相比，药物治疗具有举手可得、简便易行、疗效可靠及易于维持的优点。
1．非甾体类消炎镇痛药：这类药物具有抗炎、止痛和解热作用，是治疗骨关节炎最常用的药物。但是其中的阿司匹林、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，不利于骨关节炎，不宜选用，至少不应长期使用。
另一些药物如双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等，对软骨基质
蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至有促进合成作用，适于选用。而且，作为选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂的美洛昔康、依托度酸和萘丁美酮等都有与特异性COX-2抑制剂相当的胃肠安全性，且对心血管和肾的不良影响少。
美国风湿病学会2000年公布的髋和膝骨性关节炎治疗指南中，列入了特异性COX-2制剂塞来昔布和罗非昔布。它们的疗效与对照药萘普生、布洛芬及双氯芬酸相当，但溃疡发生率则明显低于对照药。营布类药物和对照药一样，也可引起肾毒性。昔布类药物诱发肾损伤的最大危险是那些原有肾病变、心衰、肝功能不全、高血压、服利尿剂或血管紧张素转换酶抑制剂的患者以及老年患者等。
全球3000多万患者应用NSAID。NSAID在OA的保守治疗中必不可缺，但是有较严重的并发症（胃肠道损伤如穿孔、溃疡或出血等），在美国由长期服用NSAID药引起的死亡数量与由于AIDS病引起的死亡人数相当。与NSAID药相关的胃肠损害的危险因素包括：65岁以上、有溃疡史、大量使用多种NSAID药、伴用皮质激素、持续用药3月以上、类风湿性关节炎患者、女性、吸烟及嗜酒等。
2．阿片类：对中度至严重的膝骨关节炎患者，以上药物治疗仍不能解除疼痛时，国外学者主张将阿片类药物作为最后选择。经常选用的这类药物有可待因和曲马多。有一定的效果，但是，该类药物的不良反应如恶心、呕吐、腹泻和多汗，以及有一定的耐受性和潜在的依赖性都值得重视。
3．氨基葡萄糖抗炎药：这类药只能解除或减轻骨性关节炎的症状，不能改变其病变发展。为此，多年来人们都在探索控制骨性关节炎发展的改变病情的药物。氨基葡萄糖既能抗炎止痛，又有延缓膝骨性关节炎发展的作用，被认为是第一个改变骨性关节炎病情的药物或慢作用药，体外实验也证实其对软骨代谢有良好作用，也称其为软骨保护剂。长期使用氨基葡萄糖治疗可阻止膝关节骨性关节炎的发展。
在美国，氨基葡萄糖是营养品，在超市即可购得。在欧洲及其他地区，它是处方药。近几年，它在我国逐渐受到临床医师和患者的重视。如能把握时机，在骨性关节炎早期开始并坚持较长期的治疗，可能会有较好的效果。
4．双醋瑞因：该药可以抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的保护作用，从而改善骨性关节炎的病程。试验证明能明显改善患者症状，且其不良反应仅为短暂腹泻。
5．透明质酸：通过提高关节滑膜透明质酸的含量，并聚集于软骨和滑膜表面，重新恢复已破坏的生理屏障，防止软骨基质的进一步丢失，并阻止某些微生物进入软骨内；同时增强化液的保护和润滑作用，减少关节运动及软组织滑动产生摩擦引起的疼痛，增大关节活动范围；透明质酸与已释放到滑液中的糖蛋白结合，阻止该物质参与炎症过程，并抑制白细胞的趋化和血管的形成，减少滑膜的通透性及关节内渗出；增加滑膜细胞的透明质酸的合成，促进硫酸软骨素和糖蛋白的合成，同时以某种形式进入软骨基质与糖蛋白形成聚集体，有利于软骨的修复；通过缓激肽和抗蛋白酶活性，及遮蔽痛觉受体以降低痛觉敏感性，缓解关节疼痛。透明质酸补充治疗具有良好的改善症状、改进功能和提高生活质量的作用，对于有适应证及有条件的患者应推广应用。
适应证：早期骨关节炎。
禁忌证：感染性关节炎。
用法：玻璃酸钠注射液（商品名施沛特）2ml，关节腔注射，每周1次，连续5周为1疗程。欣维可(Synvisc,Nahyaluronate)2ml，关节腔注射，每周1次，连续3次为1疗程。
不良反应：发热，关节局部发胀和疼痛。
6．肾上腺皮质激素：关节腔注射治疗急性关节炎发作应审慎使用，注射次数不宜过于频繁，对于负重的关节更应慎重，由于此类制剂掩盖了疼痛而使关节使用过度或因药物直接对软骨的有害作用，有可能加速关节的破坏。多次关节腔内注射激素类药物可使关节退变，导致“糖皮质激素关节病”。激素还会抑制正常关节软骨的基质合成，还会增加感染的可能性。因此只有对有关节渗出，并且疼痛剧烈的患者，可以注射1次激素类药物。而向受累的关节压痛区内做关节囊周围及韧带注射，能够缓解症状而且危害较小。
预防
注意保持适当的体重，进行必要的体育锻炼，同时尽量避免关节的超负荷运动，对儿童的各种畸形及时矫治和认真治疗关节创伤，可以延缓病变的进程。
