十二指肠溃疡
别名：Curling溃疡概述
十二指肠溃疡是指发生在十二指肠的慢性溃疡，是一种多发病、常见病，它的形成有多种因素。是由于胃黏膜的损害因素（幽门螺杆菌、胃酸及非甾体抗炎药等）大于防御因素（胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等）所致；酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素。临床表现为反复疼痛，多数用药物可治愈。
病因
1．幽门螺杆菌感染(Helicobacter pylori，H.pylori)为十二指肠溃疡的重要病因。依据：
(1)本病患者的幽门螺杆菌检出率显著高于普通人群，在DU的检出率约为90%；
(2)大量临床研究肯定，成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率50%～70%。
2．非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)：是引起溃疡的另一个常见病因。临床研究表明，在长期服用NSAID患者中约10%～25%可发现十二指肠溃疡或胃溃疡，约有1%～4%发生出血、穿孔等并发症。
3．胃酸和胃蛋白酶：溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化所致。无酸情况下罕有溃疡发生以及抑制胃酸分泌药物能促进溃疡愈合的事实均确证胃酸是溃疡形成的直接原因。
4．其他因素：吸烟、急性应激、饮食、酒精、遗传、十二指肠运动异常、胆盐、环境、精神等因素。
症状
本病患者少数可无症状，或以出血，穿孔等并发症的发生作为首次症状，但绝大多数患者是以中上腹疼痛起病。
1．溃疡疼痛特点
(1)长期性：由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均6～7年，有的可长达一、二十年，甚至更长。
(2)周期性：十二指肠溃疡上腹疼痛呈反复周期性发作，为特征之一。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。
(3)节律性：溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。 本病疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。
(4)疼痛部位：十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在的解剖位置。
(5)疼痛性质：多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
2．消化性溃疡其他症状与体征
(1)其他症状：本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等自主神经系统不平衡的症状。
(2)体征：溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。
并发症
1．出血：溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因（约占所有病因的50%）。
2．穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型，以第一种常见。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁，发生穿孔后胃肠的内容物漏人腹腔而引起急性腹膜炎。十二指肠后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流人 腹腔，称为慢性穿孔，又称为穿透性溃疡。这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔，症状较急性穿孔轻而体征较局限，且易漏诊。
3．幽门梗阻：溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解；慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良和体重减轻。体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水声。进一步作胃镜或X线钡剂检查可确诊。
4．癌变：对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合；必要时定期随访复查。
诊断
1．病史：溃疡病的典型病史，疼痛的节律性和周期性及其缓解特点是诊断消化性溃疡的重要依据。
2．胃镜检查：胃镜是诊断十二指肠溃疡的最佳方法，其准确性优于X线检查，是首选胃镜检查。
3．钡餐检查：x线钡餐是常用的一种诊断消化性溃疡的方法，当前多采用钡剂和空气双重对比造影技术，气钡双重对比可以显示X线的直接征象（具有诊断意义的龛影）和间接征象。
4．幽门螺杆菌检查：帮助诊断。
治疗
1．对症治疗：如腹胀可用促动力药如吗丁啉；腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨菪碱等药物。
2．降低胃内酸度的药物：按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。
(1)H2受体阻滞剂(H2 RAs)：西咪替丁800mg每晚一次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。
(2)质子泵抑制剂(PPIs)：奥美拉唑20mg每日一次；兰索拉唑30mg每日一次；潘托拉唑40mg每日一次。通常十二指肠溃疡治疗2～4周。
3．胃黏膜保护药
(1)硫糖铝1.0g每日三次或每日四次（餐前1h及睡前）。
(2)胶体次枸橼酸铋120mg每日四次，三餐前半小时及睡前。
4．根除Hp的药物：根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用药物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及呋喃唑酮等；胶体铋剂既是胃黏膜保护药，也是有效的杀灭Hp药物；PPIs和H2 RAs虽然是抑制胃酸分泌的药物，但与抗生素合用能提高Hp根除率。
5．镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。如苯巴比妥、氯氮革（利眠宁）、地西泮（定安）等，可选用其中一种，日服3次或睡前一次。
6．避免应用致溃疡药物：应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：
(1)水杨酸盐及非皮质激素抗炎药(NSAIDs)；
(2)肾上腺皮质激素；
(3)利血平等。
