黑色素瘤

概述

黑色素瘤是高度恶性的黑素细胞肿瘤。一般称为恶性黑素瘤(malignant melanoma)简称恶黑。原发性皮肤恶性黑素瘤起源于表皮基底层的黑素细胞，约20%起自先天性色素痣的基础上，如巨大先天性色素痣、发育不良痣等；80%起自正常皮肤，外伤和日光是诱发因素。

病因

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恶性黑素瘤的病因迄今尚未完全清楚，一般认为是多方面的：
　　 1．种族与遗传： 美国白种人皮肤恶性黑素瘤的发病率比黑人高，日本人的恶性黑素瘤低于白种人，而澳大利亚人，尤其来自英国的凯尔特族的恶性黑素瘤发病率最高，因此与种族有关。同时部分恶性黑素瘤也有家族发病史，家族性恶性黑素瘤占恶性黑素瘤患者的8%～14%。20%～30%的家族性恶性黑素瘤患者的CD-KN2A发生了种系突变。家族性恶性黑素瘤患者通常较散发患者年轻，前者的肿瘤多为复合型，也可伴有发育不良性痣。
　　 2．创伤与刺激 ：可使良性色素性皮肤病恶变，认为刺激与创伤也与恶性黑素瘤的发生有关。有人统计有10%～60%的恶性黑素瘤患者恶变前有创伤史。非洲斑图人中赤脚者发病率较穿鞋者要高两倍。乌干达人的恶性黑素瘤发病部位以足为常见，我国也有类似情况，这些都可能与经常外伤刺激有关。
　　 3．病毒感染： 以往在田鼠恶性黑素瘤中发现病毒样颗粒，近年来在人的恶性黑素瘤中也有发现，对其病因方面所起的作用，尚无定论。
　　 4．日光：大多数恶性黑素瘤（除了肢端雀斑样黏膜黑素瘤）都有一个重要的易感因素，即过度暴露于紫外光(uV)。
　　 5．免疫：恶性黑素瘤可出现自然消退现象，使人们注意到肿瘤与免疫的关系，虽然其确切性质肖不清楚，但其免疫学反应确实存在。在恶性黑素瘤病人中已测出对肿瘤细胞的胞质抗原及胞膜抗原的循环抗体。在恶性黑素瘤患者之间，胞质抗体有交叉反应，而抗胞膜抗体则较为特异，仅对个体的肿瘤细胞起反应。在体内，抗体与黑素瘤细胞结合在一起。肿瘤局限时，抗体水平最高，而且在发生转移前，抗体即明显下降或消失。有人认为此种抗体在预防或推迟血源性转移方面起重要作用。
　　 目前尚缺乏令人信服的证据证实妊娠对恶性黑素 瘤预后和转归的影响。尽管伴有妊娠的恶性黑素瘤瘤体的平均厚度明显大予不伴有妊娠者，但妊娠患者的临床转归与同龄非妊娠女性患者基本一致。同样，目前也没有明确证据证明女性口服避孕药会增加其发生恶性黑素瘤的风险。
　　
　　

症状

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1．好发于指（趾）端、跖。
　　 2．初起为黑色斑疹，逐渐扩大，发展速度不一，有的生长缓慢，有的迅速扩展，也有的经过一段时间的静止，突然扩大，最后形成结节、肉芽肿块，中央可溃疡、出血，或周边有卫星状损害。
　　 3．早期恶黑损害的特征 外形不对称，边缘不规则，色泽不均一，直径大于6mm，可出现疼痛或瘙痒。
　　 4．晚期皮肤恶黑可向远处、内脏转移，包括皮肤、淋巴结、骨、肺、肝等。皮肤转移性恶黑表现为粟丘疹样或多数大小不一的黑色或皮肤色结节。

并发症

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尤其是结节性恶性黑素瘤以及恶性黑素瘤病变如果超过乳头下血管丛水平者，常先发生淋巴管转移，以后发生局部淋巴结转移。可以先发生淋巴结炎的细胞浸润现象。血循环扩散出现较晚，但一旦发生，则易发生广泛转移，最常见者为肝、肺及皮肤。

诊断

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1．皮损为外形不对称，边缘不规则，直径大于6mm，色泽不均一的黑棕色斑疹、结节或肿块。
　　 2．组织病理：真皮表皮交界的基底层内见大小、形态不一的异形性黑素瘤细胞巢和单个黑素瘤细胞，可向上散布于表皮各层；浸润性恶黑瘤细胞穿越基底层达真皮、皮下，瘤细胞有异形性，核丝分裂象增加。

治疗

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一、化疗
　　 不很有效，适合于已有转移的晚期患者。以往试用的药物很多，但不论单独应用或联合治疗，远期效果均令人失望，仅部分患者应用化疗后症状获得缓解，延长存活时间。近年来，以联合应用为主，疗效也不理想。灌注化疗用于晚期局限性患者。
　　 二、免疫治疗
　　 1．非特异性免疫治疗
　　 (1)皮损内注射BCG。
　　 (2)注射棒状杆菌。
　　 (3)干扰素
　　 ①IFN-γ，300万U，皮下注射，每周3次，共1年；
　　 ②IFN-α2a，200万U，肌内注射，每周3次，12周；
　　 ③IFN-α2b，200万U，静脉注射，每周5天，后改为1000万U/m2皮下注射，每周3次，共48周。
　　 (4)细胞因子
　　 ①IL-4、IL-6单抗治疗；
　　 ②IL-2、TNF及IFN-o_基因转染淋巴细胞回输治疗；
　　 ③反义寡核苷酸转染技术，例如阻断碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等。
　　 (5)小RNA干扰技术。
　　 (6)核酶方法：抗ras核酶等。
　　 (7)抑癌基因治疗，将野生型抑癌基因导人瘤细胞，导入nm23等。
　　 (8)自杀基因导入：导入HSV-tk增加对更昔洛韦的敏感性。
　　 2．特异性免疫治疗
　　 (1)主动免疫（疫苗治疗）
　　 ①多效价细胞疫苗：对多种黑素细胞株的非自身同源性抗原进行处理得到，但特异性差、疗效差；
　　 ②自身同源性疫苗：对自身瘤细胞处理得到，特异性高，效价低；
　　 ③多肽疫苗：分离出T细胞可识别的MHC限制性多肽做抗原，特异性高，受HLA限制；
　　 ④无修饰的DNA疫苗：将多肽抗原，GM-CSF和IL-2等基因插入到质粒载体中，将重组质粒注射到肌肉中，但难以持续高表达抗原蛋白；
　　 ⑤树突状细胞疫苗：用多肽抗原处理患者外周血，得到大量树突状细胞，将其注入体内，但实验要求高。
　　 (2)被动免疫（抗体治疗）
　　 ①抗p97或gp240糖蛋白的抗体；
　　 ②抗GD3的r24单抗；
　　 ③抗GC3的抗体。

预防

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恶性黑素瘤可以由先天性或获得性良性黑素细胞痣演变而成，或由发育不良性痣恶变而成，也可以是新发生的，而由细胞型蓝痣或其他皮肤树突状细胞小节演变而成的恶性黑素瘤非常罕见。少食辛辣刺激食物。保持情绪稳定。多锻炼提高免疫力。对疾病做到早发现。早治疗。避免在日光下暴晒。