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肺结节病

  别名:肺类肉瘤病

概述

结节病是一种病因未明、多器官受累的肉芽肿性疾病,其特征为病变部位T细胞和单核巨噬细胞积聚、活化和非干酪性类上皮肉芽肿代替正常组织结构。尽管任何器官均可受累,但肺脏和胸内淋巴结受累最为常见。近20%的病人可见眼和皮肤受累;其他器官受累出现症状较少。因为本病病因不清,临床诊断的建立依赖于相应的临床病史、组织学上表现为一个器官以上的广泛的非干酪性肉芽肿、以及排除其他可能诊断,如结核病,真菌感染和恶性肿瘤。临床、流行病学和家族研究表明,结节病可能是由于暴露于某一环境因子(可能是感染)所引起,同时存在对该病的遗传易感性。当存在器官衰竭危险或病变呈慢性进展时,皮质激素仍是主要治疗手段。

病因

尽管应用了现代医学手段,结节病病因仍未明了。早在1905年Boeck认为结节病是相似或等同于结核病的感染性疾病,因为其临床表现相似。20世纪60年代研究报告结节病组织中有传染性病原存在,然而这些研究结果未能重复出来;尽管做了许多尝试,从结节病组织中未能重复培养出分枝杆菌或其他感染性微生物。最近有报告称,在活检标本中用高度敏感的分子生物学技术检出分枝杆菌核酸,但同样也未得到其他研究的证实。在结节病可出现高滴度抗亲淋巴组织DNA病毒(Epstein-Barr病毒、巨细胞病毒,人疱疹病毒6)以及风疹病毒、副流感病毒和人T细胞白血病-淋巴瘤病毒(HTLVl)抗体,但病毒培养或组织分析并未证实病毒存在。特异病毒抗体的出现可能反应了B细胞的活化,而并非病因关系。虽然未接证实感染病因说,但有的流行病学研究发现结节病发病人群有季节性、时空性或职业性聚集现象,支持感染性或环境因素可能为其病因。由于没有令人信服的原发感染因素证据,产生了这样假说,即结节病是机体对于持续存在的感染或环境因素或自身抗体的自身免疫反应的结果。抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)、高γ-球蛋白血症和免疫复合物的存在可能反映了全身性免疫调节功碍,支持这一假说。
   Kveim-Siltzbach试验:结节病的感染病因假说促使人们试图建立类似于在结核病应用的Mendel和Mantoux皮试方法。1935年,Williams和Nickerson报告对疑诊结节病的人皮内接种结节病组织悬液可出现红色皮疹,而正常人不出现。皮肤病学家Kveim则证实接种后l~4周的皮疹活检中可见类肉瘤样肉芽肿。20世纪50年代,Siltzbach和其他学者在一项全球研究中一道证实,达80%早期结节病对验证的反应素呈阳性反应(即应用后4周活检呈肉芽肿改变),而假阳性低于1%。但至今也没有成功确认诱发类肉瘤样肉芽肿改变的Kveun-Siltzbach反应素的成分。

症状

1.临床基本特征:结节病最常累及肺及其相关组织,如肺门纵隔淋巴结和胸膜,90%以上的结节病患者有胸腔内受累表现。据报道,除胸腔以外,其他脏器组织受累的频率大致为肝脏50%~80%,脾脏38%~77%,心脏5%~20%,表浅淋巴结33%,关节25%~39%,眼21%~54%,皮肤17%~46%,中枢神经5%~10%,肾脏5%~7%,腮腺5%~40%,甲状腺4%,肌肉5%~10%,指、趾骨3%~9%,消化道1%~3%,垂体1%~3%,生殖器官约1%。其主要临床特征为:
   (1)起病隐匿,病程以亚急性和慢性多见,急性期短暂,临床很少见。
   (2)临床症状缺乏特征性,多较轻微,与胸部X线表现不平行,常见主诉为疲乏、无力、体重减轻、食欲减退、低热、多汗。但可因受累脏器不同而表现不同严重程度的症状。
   (3)多数患者对糖皮质激素的反应良好。
   (4)部分患者可自愈。
   2.胸腔内结节病的临床表现:全身症状不特异,呼吸道症状主要为干咳、无痰,气短,少数有轻度胸痛,偶见咯血
   3.重要脏器结节病的临床表现:临床上应特别注意眼结节病、心脏结节病、脑结节病。眼结节病的重要性在于葡萄膜炎的发生率高,尤其是虹膜睫状体炎,常为双侧性,可突然发作眼痛、羞光流泪、视物模粗。炎症渗出多者可引起眼压升高,角膜水肿。急性虹膜睫状体炎大多预后较好,但若病变持续,可形成虹膜粘连,房角结节纤维化,导致慢性继发性青光眼,后者是不可逆的,有时需要手术治疗。部分患者可发生白内障。
   心脏结节病的发生率不高,但可发生猝死。最重要的病变是结节病累及传导心肌引起心律失常,尤其是房室传导阻滞,室性心律失常,为心脏结节病猝死的重要原因。
   脑结节病极少见,脑神经最常受累,可表现多脑神经病变,也可表现脑实质的占位性病变,导致癫痫发作等,甚至猝死。

诊断

1.结节病诊断线索常见为:健康检查时例行拍摄胸部X线平片;因乏力、气短、发热等症状疑为结核而摄胸片;皮肤病变;表浅淋巴结肿大;眼睛不适,经检查发现虹膜睫状体炎;其他脏器症状。
   2.临床诊断标准:
   (1)胸片显示两侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧肺门淋巴结肿大),伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影,必要时参考胸部CT进行分期。
   (2)组织活检证实或符合结节病,取材部位可为皮损或皮下结节(结节红斑组织学改变不特异,不作为活检取材组织)、浅表肿大淋巴结、纵隔肿大淋巴结、支气管内膜结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检、肝穿刺或肺活检等。
   (3)Keim-Siltzbach皮肤试验阳性反应。
   (4)血清血管紧张素转化酶(SACE)活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)。
   (5)结核菌素皮试:5TU(国际结素单位)结核菌素纯蛋白衍生物(PPD-S)试验或5TU旧结核菌素试验阴性或为弱阳性反应。
   (6)高血钙、高尿钙,碱性磷酸酶增高,血浆免疫球蛋白增高,支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考,有条件的单位可行67Ga核素注射后,应用单光子发射计算机体层摄影(SPECT)或γ照相,以了解病变累及的程度和范围。
   具有上述(1)、(2)或(1)、(3)者,可诊断为结节病,第(4)、(5)、(6)条为重要参考指标。注意综合判断、动态观察。

治疗

1. 糖皮质激素的适应证
   (1)一般适应证:①活动性弥漫性肺浸润;②眼结节病;③中枢神经结节病;④心肌结节病;⑤脾结节病伴脾功能亢进;⑥弥漫性肝结节病;⑦持续高钙血症和(或)高尿钙症;⑧影响容貌的皮肤结节病。
   (2)相对适应证:①肺门纵隔淋巴结肿大伴呼吸道症状;②局限性皮肤病变;③局限性表浅淋巴结肿大;④非重要脏器结节病。
   2.糖皮质激素疗法
   (1)药物:一般使用泼尼松或泼尼松龙,但肝功能损害者首选泼尼松龙
   (2)起始剂量:30~40mg/d,心肌、中枢神经结节病可加量至1mg/(kg.d),分次口服。
   (3)疗程:传统主张起始剂量连用2~3个月,症状和病变活动性指标控制后每1~2个月减量10mg/d,直至20mg/d。其后每1~2个月减量5mg/d,最终维持量5~10mg/d。总疗程1~2年。
   (4)其他治疗方法:泼尼松泼尼松龙起始剂量连用2周,以后每2周减5mg/d,直至15mg/d后连用6~8个月,最后每2~4周减量5~2.5mg/d,维持剂量2.5~5mg/d。
   此外,有人主张起始剂量40mg/d,连用4周,以后1~2个月减量5mg/d,至相当20mg/d时减量为隔日40mg,连用3个月,然后继续减量至30mg,隔日服用,治疗6个月,再进一步减量,隔日20mg,治疗9个月,以后维持隔日10~20mg,总疗程通常1~2年。
   吸入皮质激素的适应证和价值尚难评价。
   3.其他免疫抑制剂:羟氯喹、硫唑嘌呤甲氨蝶呤等可酌情使用。



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由中国医学科学院医学信息研究所专家团队审核)