绒毛膜癌

概述

妊娠性绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产后，22.5%发生于足月妊娠之后，2.5%发生于异位妊娠之后。绒癌多数发生于生育期年龄，但也有少数发生于绝经之后。绒癌的恶性程度极高，在化疗药物问世以前，其死亡率高达90%以上。以后由于诊断技术的进展及化学治疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大的改善。

症状

返回目录

1．阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一段时间正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。
　　 2．假孕症状：表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
　　 3．腹痛：一般并无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层造成子宫穿孔，或子宫病灶坏死感染等可出现急性腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时，也可出现急腹痛。
　　 4．子宫复旧不全或不均匀性增大：常常在葡萄胎排空后、流产或产后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。也可因肌层内病灶部位和大小的影响，表现为子宫不均匀性增大。
　　 5．卵巢黄素化囊肿：葡萄胎排空后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
　　 6．转移性症状：主要经血行播散，最常见的转移部位是肺，其次是阴道，以及盆腔、肝和脑等。各转移部位症状的共同特点是局部出血。
　　 (1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。在少数情况下，可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。但当肺转移灶较小时也可无任何症状。
　　 (2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血甚至大出血。
　　 (3)肝转移：多同时伴有肺转移，表现为上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破
　　肝包膜可出现腹腔内出血。
　　 (4)脑转移：是绒癌主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移。常见的症状主要有头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经占位症状，如偏瘫、视觉障碍、失语等。
　　 (5)其他转移：绒癌的其他转移部位尚有脾、肾、膀胱、消化道、骨等，如发生出血，则出现相应的症状。

诊断

返回目录

1．临床诊断：根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，结合肿瘤标志物HCG异常，可考虑诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后12个月内，而绒癌则在葡萄胎排空12个月后发生；流产、足月分娩、异位妊娠后出现上述情况临床可诊断为绒癌。可供选择的主要辅助诊断手段有：
　　 (1)HCG值测定：在葡萄胎排空后9周以上或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，HCG值持续阳性，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留和再次妊娠的可能，结合临床表现可诊断为侵蚀性葡萄胎或绒癌。
　　 (2)超声检查：可辅助诊断子宫肌层内滋养细胞肿瘤病灶。选用普通黑白和彩色多普勒超声。
　　 (3)X线胸片：是诊断肺转移的重要检查方法。形态多样，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见。
　　 (4)CT和磁共振(MRI)检查：CT对发现肺部较小病灶和肝、脑等部位转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要用于盆腔病灶的诊断。
　　 (5)其他检查：包括动脉造影、腹腔镜等。
　　 2．组织学诊断：大多数侵蚀性葡萄胎和绒癌仅有临床诊断，少数经过手术的病例可获得组织标本。在子宫肌层内或子宫外转移灶中见到绒毛或退化的绒毛影，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血、未见绒毛结构者，可诊断为绒癌。如果原发灶和转移灶的诊断不一致，只要在任一标本中见有绒毛结构，均可诊断为侵蚀性葡萄胎。
　　 3．临床分期及预后评分：完整的妊娠滋养细胞肿瘤的诊断最好包括分类、临床分期和预后评分。我国普遍应用的是北京协和医院分期（1962年，见表1），预后评分主要采用为FIGO接受的改良WHO预后评分系统（2000年，见表3），最新颁布的FIGO分期（2000年，见表2）。
　　

　　 表1：北京协和医院分期（1962年）

Ⅰ期 病变局限于子宫

Ⅱ期 病变转移至盆腔或阴道

Ⅱa 转移至宫旁组织或附件

Ⅱb 转移至阴道

Ⅲ期 病灶转移至肺

Ⅲa 单个病灶直径<3cm或片状阴影不超过一侧肺的1/2

Ⅲb 肺转移超过Ⅲa范围

Ⅳ 期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）

　　 表2：FIGO分期（2000年）

Ⅰ期 病变局限于子宫

Ⅱ期 病变超出子宫，但局限于生殖系统，如附件、阴道、阔韧带

Ⅲ期 病变累及肺，伴或不伴生殖系统受累

Ⅳ期 所有其他远处转移

　　 表3：改良的WHO预后评分表(2000年)

预后因素	0分	1分	2分	3分
年龄（岁）	<39	≤40
先行妊娠	葡萄胎	流产	足月产
病程（月）	<4	4～6	7～12	>12
治疗前HCG(IU/L)	<103	103～<104	104～<105	>105
治疗前HCG(IU/L)		3～<5	≥5
转移部位（包括子宫）	肺	脾、肾	消化道	肝、脑
转移个数		1～4	5～8	>8
前治疗后复发			单一药物	两种或两种以上药物

　　

治疗

返回目录

化疗是妊娠滋养细胞肿瘤的主要治疗手段，对部分早期、低危病例可单独应用化疗治愈。选择化疗方案的原则一般是低危早期病例选择单一药物化疗，高危晚期病例选择联合化疗。耐药和复发病例根据先前的治疗情况决定，如对单药治疗耐药的病例可选择单药治疗失败的补救方案，而对几种单药治疗失败和复发病例选择联合化疗。可供选择的化疗方案有：
　　 1．单一药物化疗：目前常用的药物有5-Fu、KSM、MTX、MTX+四氢叶酸(FA)、VP16等。
　　 2．单一药物治疗失败后补救化疗方案：三联方案(MTX+FA+ACTD+CTX)，EA方案(VP16+KSM)。
　　 3．联合化疗方案：两药联合化疗方案主要有5-Fu+KSM、VP16+KSM、EMA-CO方案(EMA包括KSM+MTX+ VP16，CO包括CTX+VCR)，是目前应用较为广泛、疗效较为肯定的联合化疗方案，在一些情况下(EMA-CO无效)可改为EMA-EP (VP16+DDP)。其他可供选择的联合化疗方案包括ACM三联序贯(ACTD+CTX+MTX)、5-Fu(或FUDR)+KSM、5-Fu(或FUDR) +KSM+VP16、CMV方案（卡铂CP+MTX+VCR）、PEA方案(DDP+VP16+ACTD)。
　　 4．疗效评判：在每一疗程结束后，应每周测定血β-HCG一次，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。在每一疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。
　　 5．停药指征：一般认为化疗应持续到症状、体征消失，原发和转移灶消失，每周测定一次HCG，连续3次正常，再巩固数个疗程方可停药，无转移和低转移危险的病例，巩固疗程宜少。