念珠菌病
别名：假丝酵母病概述
念珠菌病(candidiasis)系一条件致病菌病，由白念珠菌或其他念珠菌引起的疾病统称为念珠菌病，在条件适宜时，尤其在人体抵抗力降低情况下，念珠菌可引起皮肤、粘膜和内脏的急性、亚急性或慢性炎症、化脓或肉芽肿病变。近20年来本病明显增多。
病因
病原菌主要是白念珠菌，其次是热带念珠菌，其他如克柔念珠菌、类星形念珠菌等均甚少见。念珠菌广泛存在于自然界，特别是奶制品、水、水果、蔬菜等，也是人体正常菌群之一。
症状
念珠菌病可为原发性或继发性，前者多属外源性，常为局限性，由致病力强的白念珠菌引起，可有或无诱发因素，预后甚佳。后者系内源性，可局限或播散，由白念珠菌或其他念珠菌引起，机体抵抗力多低下，预后较差。区别原发性或继发性，与发病机制、治疗和预后有一定关系。本病发作可呈急性、亚急性或慢性；病变可为炎症性、化脓性或肉芽肿性；病变性质可为感染性或过敏性；发病部位可从表浅的角质层直至深在的内脏、关节或脑组织，几乎无一处可以幸免；发病年龄从胎儿、新生儿、青壮年直至老年人，男女都可发病。因此临床表现复杂，但又无特异性，兹分述于后。
1．浅部念珠菌病
(1)皮肤念珠菌病
①皱褶糜烂为界限清楚的潮红糜烂面，外围可有散在的丘疹或丘疱疹。镜检有菌丝和芽孢，培养为白念珠菌。肥胖多汗者易发，多见于乳房、会阴、肛口沟、指（趾）、腹股沟、脐窝等处。
②丘疹型表现为绿豆大小的扁平丘疹，分散排列，边缘非常清楚，上覆一层薄鳞屑，查菌阳性。多见于肥胖儿童的颈背部或成人会阴和大腿两侧，常与红痱或擦烂皮炎并存。
③甲沟炎和甲病：甲沟红肿作痛，但不化脓，甲板生长不良，表面不平，但光泽不变，不同于一般甲癣，多见于水产工人、家庭主妇或亲水性工作者。少数病例念珠菌侵入甲板，指甲增厚变脆，失去光泽，类似皮肤癣蓠引起的甲癣。
④肉芽肿型：少数病人在皮肤病变基础上产生类似皮角样肉芽肿损害，但无明显免疫缺陷，儿童多见。
(2)皮肤粘膜念珠菌病
①鹅口疮乳白色薄膜覆于口腔粘膜的一部或全部，如舌、上腭、两颊或口角，严重时可蔓延至食管，由白念珠菌菌丝组成，有时也可由白地霉等引起，间或表现为黑毛舌样，查菌阳性。婴儿和儿童鹅口疮常为原发，由饮食引起，而成人多为继发，常系消化道念珠菌病的局部表现，有时是播散性念珠菌病的早期表现，应予重视。
②女阴阴道炎 正常妇女阴道可有念珠菌存在，根据我国调查（4708健康人），白念珠菌的检出率为4.63%；而住院病人（2991人）为13.57%；孕妇（2341人）为7.306。念珠菌阴道炎类似鹅口疮，但伴有白色或黄色凝乳状分泌物，外阴受分泌物的不断刺激，可发生红肿甚至糜烂、发痒，有时与丘疹型皮肤念珠菌病的表现相似，检查有白念珠菌或热带念珠菌、类星形念珠菌。有时伴发阴道滴虫病，奇痒。通过性交，可传染给男方，引起念珠菌龟头炎或包皮龟头炎，包皮过长者易感染。
③角膜炎角膜坏死，形成溃疡，甚至穿孔失明。
④慢性皮肤粘膜型开始表现可是鹅口疮、甲沟炎或皱褶糜烂，经久不愈，结痂增生，类似皮角，但很少引起内脏病变。病人多为儿童或青年人，多伴有多种内分泌功能异常和免疫缺陷、发育不良。成人胸腺瘤患者亦可感染。
2．深部念珠菌病
(1)消化道念珠菌病：一般多从上消化道开始，蔓延到食管、小肠甚至肛周。最早表现为鹅口疮，食管和胃肠道可表现为糜烂或溃疡。病人可有消化不良，甚至腹泻。长期应用抗生素、激素以及恶性肿瘤病人易并发，不及时医治，往往扩散至呼吸道、泌尿道甚至脑组织。
(2)支气管肺念珠菌病：可从口腔直接蔓延或通过血行播散，多数为继发性，很少原发。表现为支气管炎或肺炎，主要症状有咳嗽、低热，有时痰中带血，X线胸片无特异性。
(3)泌尿道念珠菌病：尿道插管可引起尿路原发性感染，但很少波及肾脏，女性比男性多见。肾脏感染多为继发性。通过血行播散．但很少影响膀胱。肾脏皮质和髓质可发生脓肿，严重时影响肾功能。病人感腰酸背痛、乏力。查菌阳性对诊断有重要意义，特别是男性病人（健康人尿带菌率1.55%）在无尿道插管情况下，其重要性有时不亚于血培养。
(4)念珠菌心内膜炎：常见于心脏瓣膜病、静脉药瘾、接受心脏手术或心导管检查的病人，临床表现有发热、贫血、心脏杂音、脾肿大等，与其他感染性心内膜炎很难区别。
(5)念珠菌心包炎：临床表现无特征性，多有不明原因发热，常有胸闷，心前区疼痛，吸气和咳嗽时痛加重，变换体位或吞咽时更明显。心前区可听到心包摩擦音。如出现心包积液，可有呼吸困难。心包积液培养念珠菌阳性。
(6)念珠菌纵隔炎：胸壁红斑，全身发热，胸骨部起伏不稳定。过去都进行过胸部手术，胸部引流，进行过抗生素治疗。真菌培养阳性。本病罕见，死亡率极高。
(7)念珠菌脑膜炎：儿童比较多见，常继消化道或呼吸道感染经血循环或通过静脉插管引起。临床有脑膜刺激症，但视乳头水肿及颅压增高现象不明显，脑脊液细胞计数不高，糖稍低或正常，但蛋白升高。除白念珠菌外，热带、克柔和高里念珠菌也可引起。
(8)念珠菌败血症：在重症病人中，肠道念珠菌可进入血循环引起血行播散，最常引起肺或肾念珠菌病。病人可有畏寒发热，血培养阳性，特别在感染后24～48小时，但数日后转为阴性；如持续阳性，预后不佳。病人可并发内眼炎，两眼疼痛，视力模糊，眼底显示棉球状改变。致病菌多为白念珠菌，少数(25%)为热带念珠菌。临床上有时表现多系统病变，但血培养阴性（阳性期已过），尿阳性，可借以诊断为播散性念珠菌病。
(9)念珠菌菌血症：由于长时间静脉补液，尤其是超过20日者易引起念珠菌菌血癍，血培养可以阳性，但24小时后转阴，症状较轻，可自愈，亦可恶化，视机体抵抗力而定。
(10)念珠菌关节炎和骨髓炎：前者常表现为急性单关节炎，一般大关节如膝、肘、踝、腕等，也有多关节发病者。关节红肿、疼痛、僵直，关节积液，可溃破，排出黄白色血清样液，多继发于念珠菌败血症。X线检查关节腔隙变窄或粘连，近关节处骨质疏松破坏，软组织肿胀。关节腔穿刺液真菌培养有念珠菌生长。骨髓炎常伴发念珠菌菌血症，可与血源性播散性念珠菌病同时发生或稍迟，好发于腰椎及肋骨。
(11)播散性念珠菌病的皮肤表现：13%病人可出现皮肤损害，在躯干和四肢出现散在淡红色丘疹、斑块及结节。血液病者可出现紫癜样皮疹，偶见小脓疱。皮损可单发或多发。组织检查可见芽胞和菌丝。
(12)其他：如局灶性肝念珠菌病、念珠菌甲状腺炎、腹膜炎、前列腺炎等都有报告。念珠菌毒素不但可以致病，而且可以致敏，弓l起从皮肤到内脏的过敏性反应。在皮肤上念珠菌疹可以表现湿疹、荨麻疹、环状红斑或丘疱疹甚至大疱。发生于消化道者类似胃炎或结肠过敏。发生于呼吸道时类似过敏性鼻炎或哮喘。还可以发生眼过敏，类似眼色素层炎。
诊断
1．真菌诊断：标本直接镜检发现大量菌丝和成群芽胞有诊断意义。如只见芽胞，特别是在痰或阴道分泌物中可能属于正常带菌，无临床意义。菌丝的存在表示念珠菌处于致病状态。沙氏琼脂培养呈酵母菌样生长，移种米粉吐温琼脂，25℃，24小时；或血清，37℃3小时，如有顶端厚壁孢子或芽管形成，鉴定为白念珠菌。其他念珠菌需通过发酵和同化试验方能鉴定。病理组织检查可鉴定念珠菌，但不能确定菌种。
2．免疫学诊断：深部念珠菌病病人细胞免疫功能低下，白细胞移动抑制因子(LIF)缺乏，白细胞移动抑制指数(MI)>0.8；当疾病静止或好转时，LIF恢复正常，MI<0.8。因此，LIF的测定可作为疾病诊断、预后判断和疗效考核的一个指标。念珠菌素皮试对念珠菌疹诊断有参考价值。
3．化学诊断：鉴于念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，后者水解后形成甘露糖，不断脱落形成代谢产物。利用气相色谱法测定血清甘露糖浓度，从而可诊断深部念珠菌病。播散性念珠菌病（包括念珠菌败血症）病人，血清甘露糖浓度多大于800μg/ml；非播散性病人可在600～800μ/g/ml之间；正常人及非念珠菌感染病人则低于600μg/ml。此法特异性高，定量准确，而且标本用量少(每次只需0.2ml)。
4．临床诊断：临床表现不能用其他疾病解释，同时存在诱发因素而查菌又阳性（指常规真菌检查）时，应考虑念珠菌病的可能，并作进一步检查。成人出现鹅口疮标志着系深部念珠菌病的早期表现，不可忽视。
治疗
1．局部治疗：对于皮肤或粘膜感染大多选用制霉菌素。口腔粘膜白斑可以使用制霉菌素甘油合剂（每毫升含制霉菌素至少1～2万单位，通常用制霉菌素50万单位与10ml甘油制成），其他部位用药方案参阅相关专业。
2．系统性念珠病的病原治疗
(1)两性霉素B(Amphotericin，AmB)是最常用的一线抗真菌药物，除葡萄牙念珠菌、白圭利毛孢子菌等细胞膜上麦角固醇含量较少的菌种外，几乎其它的真菌都对AmB敏感。体内药物浓度最高器官是肾脏，CSF中的浓度仅为血药浓度的2%～4%，停药后在尿中的排泄至少持续7周，不被透析清除；严重的毒副作用为肾毒性、低钾血症、心脏骤停等。使用方法：起始剂量为：0.5～1mg，渐增至0.5～1mg(kg·d)。
(2)氟胞嘧啶(5-Fluorocytosine，5-Fc)仅对隐球菌、念珠菌、球拟酵母菌等少数真菌有抗菌活性。为抑菌药，常与AmB联合使用，用于治疗系统性真菌感染。口服吸收好，炎症时的脑膜通透性高，可达血药浓度的50%～100%，血液透析可以清除本品。重要的毒副作用是肝毒性、骨髓抑制等。
(3)氟康唑(fluconazole)对隐球菌、念珠菌有较高的抗菌活性，对曲霉菌几乎无效。可每日一次给药；日服吸收好，蛋白结合率低(12%)，组织及体液渗透性好，CSF中的浓度可达血药浓度的50%～60%，炎症时更高；经肾脏以原形排泄，尿药浓度可达血药浓度的10倍，对泌尿系统的念珠菌感染疗效甚好；血液透析可清除本品；主要的毒副作用是肝毒性。
(4)伊曲康唑(itraconazole)对酵母菌、曲霉菌、组织胞浆菌有效，对隐球菌几乎无效。每日口服100mg需14天才能达到稳态浓度；组织浓度远远超过血药浓度，脑脊液浓度低；蛋白结合率高达99%，在肝脏代谢为无活性物，由胆汁和尿排泄，仅极少量经肾排泄，透析不能清除本品；不良反应有消化道不适及肝毒性。目前已有本品的静脉制剂。
(5)制霉菌素(nystatin)口服不吸收，对全身真菌感染无效；主要用于消化道和皮肤粘膜的念珠菌感染；主要不良反应是消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻等。
(6)脂质体两性霉素B是改进型抗真菌药物，对肾脏的毒副作用低于两性霉素B。起始量为0.3～0.5mg/(kg·d)，渐增至2～4mg/(kg·d)，累积量5～8g，8～12周为一疗程；不能用生理盐水稀释，以免产生沉淀。
预防
保持皮肤清洁和干燥是预防皮肤念珠菌病的重要措施。预防深部念珠菌病首先应去除各种诱发因素，不断提高机体抵抗力。在必须较长期应用激素或抗生素的情况下，可不定期口服氟康唑，每日100mg或制霉菌素(300万u/d)或酮康唑(0.2g/d)，每次连服5～7日，借以预防念珠菌感染。
