霍奇金病
别名：霍奇金肉芽肿概述
霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma，HL)是淋巴网状组织的恶性肿瘤，常发生于一组淋巴结而扩散到其他淋巴结和（或）淋巴器官或组织。肿瘤组织成分复杂，包括肿瘤性和反应性两种，往往呈肉芽肿样改变，具有特征性的里-斯细胞。霍奇金淋巴瘤好发于年轻成人或年龄大于55岁者。儿童也有发病。在获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者中也有发生，称为AIDS相关霍奇金淋巴瘤。后两者的治疗与前者不同。
症状
1．局部表现
在临床上，HD大多首先侵犯表浅和/或纵隔、腹膜后、肠系膜淋巴结，可原发于结外器官的很少。国内外资料都表明，HD 90%以上侵犯淋巴结，9%可为结外受侵；NHL结外受侵的可为25%～40%。
(1)淋巴结肿大：较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，以后其他部位亦陆续发现。淋巴结可从黄豆大到枣大，中等硬度，坚韧，均匀，丰满。一般与皮肤无粘连，在初期和中期互不融合，可活动。到了后期淋巴结可长到很大，也可互相融合成大块，直径达20cm以上，侵犯皮肤，破溃后经久不愈。有1/5左右患者从起病即有多处淋巴结肿大，很难确定何处为首发部位。
此外，HD邻近淋巴区受侵的约占2/3，而NHI．侵犯不相邻淋巴区的机会较多。
淋巴结在初期可能增大缓慢，在一定阶段增大迅速，过一阶段又相对稳定。患者常常诉说其淋巴结肿大，在确诊前数月至数年，平均为5个月时间内有增大和缩小的病史。有的患者经过3年以上的反复淋巴结肿大、发热，取活检数次后始得确诊。不可能通过淋巴结的大小、形状或手感准确区别两型淋巴瘤。然而，肿大浅表淋巴结的分布可以提供诊断的资料。韦氏环受侵在HD远较NHL为少见；滑车淋巴结受侵在HD少见，但在滤泡性淋巴瘤较常见。从淋巴结开始肿大到明确诊断的时间很重要，例如同样是Ⅲ期，这一时间的长短大致可代表病程进展的快慢。
(2)纵隔：纵隔也是好发部位之一。多数患者在初期常无明显症状，主要表现为X线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现。国外资料HD的纵隔淋巴结肿大发生率为50%，尤以年轻妇女为最高(70%)，NHL的纵隔受侵低于20%。在T淋巴母细胞型淋巴瘤，纵隔淋巴结肿大是一常见的首发症状。国内资料中发生于纵隔的恶性淋巴瘤中最多为NHL，HD较少，尤其是儿童。
受侵的纵隔淋巴结，可以是单个的淋巴结增大；也可以是多个淋巴结融合成巨块；外缘呈波浪状，侵犯一侧或双侧纵隔，以后者较多见。前纵隔淋巴结增大表现为胸骨后区密度增高，凸面向前的团块影，这组淋巴结有否增大是鉴别恶性淋巴瘤与结节病的重要标志。经放疗后NHL侵犯的淋巴结可以迅速缩小，而在HD由于受侵的淋巴结内纤维成分较多，缩小比较缓慢，经较长时期追随检查可以发现肿瘤照射区有斑点状钙化。后纵隔淋巴结肿大表现为胸椎旁梭形软组织影，多位于左侧第8～12胸椎水平，也可以是对称的。
(3)肝与脾原发性肝恶性淋巴瘤少见，文献仅有个例报道。继发侵犯肝脏的并不少见，尸检发现60% HD和50% NHL侵犯肝脏。部分病例可以肝脾肿大为首发症状，在我们的统计中，就诊时有肝脾肿大的占23.4%。但这些患者肝功能大多无明显异常。由于肿块弥散，肝扫描也少有大的占位病变。脾受侵有时常需手术后病理检查始能确定。少数患者可有脾功能亢进的表现。
发生于脾的恶性淋巴瘤预后较好，有肝受侵的预后不佳，比有全身症状的还差。
(4)结外器官：在罕见的情况下HD亦可有结外器官如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等。
2．全身表现
(1)全身症状：约10%的患者可以发热、皮痒、盗汗及消瘦等全身症状为最早出现的临床表现。有的患者长期不规则发热原因不明，经2年以上始发现表浅淋巴结肿大方得确诊。也有少数患者伴有隐匿的病灶，长期发热，先为周期性，以后变为持续性，多方面检查不能确定原因，最后开腹探查证实为腹膜后HD。有的患者长期皮痒，检查时只有皮肤增厚、搔抓痕及继发的感染，以后证实为HD。
持续发热、多汗、体重下降等可能标志着疾病进展，机体免疫功能的衰竭，因之预后不佳。但也有的患者单有皮痒、发热而不伴有巨大肿块，经治疗后迅速好转者，预后反而较好。
另一种多年来为人熟知但至今机制不明的现象是部分恶性淋巴瘤患者，饮啤酒后几分钟出现受侵的淋巴结或骨疼痛。这种不能耐受啤酒的现象最多见于结节硬化型的HD患者，有时甚至可作为一种诊断性试验。
(2)皮肤病变：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性皮肤表现，发生率约13%～53%。常见的为糙皮病样丘疹、带状疱疹、全身性疱疹样皮炎、色素沉着、鱼鳞癣及剥脱性皮炎。也可发生荨麻疹、结节性红斑、皮肌炎、黑棘皮症、色素性荨麻疹等。至于由于皮痒而引起的抓痕和皮肤感染则更为常见。晚期恶性淋巴瘤患者免疫状况低下，皮肤感染常经久破溃、渗液，形成全身性散在的皮肤增厚、脱屑。因之，对这些非特异性病变也应予以适当处理。
(3)贫血：恶性淋巴瘤患者约10%～20%在就诊时即有贫血，甚至可发生于淋巴结肿大前几个月。晚期患者更常出现贫血。
发生贫血的原因可为：①慢性失血，特别是消化道出血，导致低色素小细胞性贫血；②动员组织内的铁及重新利用血红蛋白铁的能力下降；，③部分患者球蛋白试验阳性，红细胞寿命缩短；④骨髓广泛侵犯，造血功能低下；⑤脾功能亢进，血细胞破坏增多；⑥个别患者血清叶酸酯降低，表现为大细胞性贫血；⑦有时血清免疫球蛋白增多，血浆量增加，血液稀释，也是引起血红蛋白降低的因素之一。
(4)神经系统表现：恶性淋巴瘤患者可有一系列非特异性神经系统表现，如进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病、感觉或运动性周围神经病变以及多发性肌病等等。病变性质可为：①变性；②脱髓；③感染性；④坏死性或混合存在。
(5)免疫功能低下：由于HD患者，特别是晚期病人，免疫状况低下，可发生中枢神经系统感染，如新形隐球菌等；也可发生血源性化脓性脑膜炎或脑脓肿。恶性淋巴瘤侵犯脑实质可伴发脑出血。
恶性淋巴瘤患者，包括多数HD晚期病例及某些一般状况很好的早期T细胞恶性淋巴瘤患者，细胞免疫指标如旧结核菌素、淋巴细胞转化率、巨噬细胞吞噬率和吞噬指数及外周血T细胞水平（E玫瑰花结试验）和T4比例等低下。免疫球蛋白的改变则在部分HD和B细胞恶性淋巴瘤较明显。
一般说来，免疫指标的动态变化与病情是平行的。免疫指标极度低下常常标志着疾病进展或复发。在有效的治疗后免疫指标可恢复到正常水平。
归纳起来，HD的临床表现比较均一：①首发表现：多以淋巴结肿大为主，可有纵隔肿块、脾大或腹部肿块；②全身症状较常见如发热、体重下降、盗汗、皮痒或骨痛；③实验室检查可有血小板增多、白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、血沉快、碱性磷酸酶升高等；④少数可伴副综合征，其中包括皮肤表现，肾和代谢性表现如肾病综合征、高钙血症、低血糖、乳酸中毒，神经系统综合征如神经元炎、感染性神经炎、急性小脑变性等。
并发症
由于有效的治疗可使多数病人长期生存，化疗及/或放疗的远期并发症值得注意。其中比较重要的有：
1．急性粒细胞白血病(AML)：发生于治疗后2～10年，可有多种分子生物学异常，特别是第5和第7染色体。目前一般认为：
(1)单放射很少引起AML，
(2)MOPP 6周期治疗的病人在10年内发生AML的风险为1,5%～3.0%，
(3)ABVD单用也很少引起AML，
(4)有些报告认为烷化剂与放疗有协同作用，美国NCI统计在应用MOPP方案治疗的HD病人中，14例发生AML，其中l3例为合并放疗的病人。发生AML的风险在5年为3%，10年为10%，高峰为治疗后6年。这组HD病人AML的发生率为正常人的96倍。意大利米兰的报告单用MOPP治疗的病人12年积累发生AML的占1.4 %；MOPP加放疗的为10.2%；先作放疗以后再用MOPP解救的病人为15.5%。但最近的报告则说明这种协同效应并不明显。
(5)HD病人治疗后10～12年，发生AML的风险恢复到正常。因之烷化剂如氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、亚硝脲类、甲基苄胼是主要引起AML的药物。
2．NHL：长期生存的HD病人发生NHL已屡有报道。多数为中度恶性结外NHL，特别是原发于消化道B细胞NHL。我院1243例HD中有2例分别在治后6年和12年发生NHL。
3．其他：实体瘤，也有一定程度的增多，特别是照射区域如甲状腺癌等。
治疗
常用化疗方案如下表。
约75%～80%的HD病人通过MOPP治疗可达完全缓解，约60%～65%的病人可得治愈。ABVD作为与MOPP不交叉耐药的补充治疗，可在一定程度上提高MOPP的疗效。
经多年的临床研究，ABVD方案对男性生殖细胞的抑制较MOPP轻，为暂时性；第二原发尤其是急性白血病很少。进一步研究，意大利学者比较了半程MOPP加半程ABVD即MA/MA比全程MOPP加全程ABVD，即MM/AA的结果，完全缓解率均为90%，5年无病生存率前者为78%，后者为72%，也无显著区别。
MOPP-ABV方案取消了氮烯咪胺，阿霉素剂量加到35mg/m2，给药方法也有一定改善，通过170例7年随访说明：①完全缓解率84%，②7年生存率80%，③7年无病生存率65%，与MOPP-ABVD无明显区别，但病人耐受性较好。欧洲新设计的CHLVPP/EVA方案：瘤可宁6mg/m2口服，甲基苄肼90mg/m2口服，泼尼松龙50mg口服第1～7天；VP16 75～100mg/m2口服第1～5天；长春新碱1.4MG/m2静脉注射第1天；长春碱6mg/m2和阿霉素50mg/m2静脉注射，第8天。通过701例5年随访说明：5年生存率92%，5年无病生存率85%，但病人发生急性粒细胞白血病和MDS的相对较少。
预防
由于霍奇金病的病因尚不十分明确，所以预防的方法不外：
1．尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物；
2．适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。
