结核
别名：Tuberculoses概述
结核病(tuberculosis)是由结核杆菌感染所致，以受感染组织肉芽肿形成和细胞介导的过敏反应为特征的慢性细菌感染性疾病。肺结核最为多见，但全身各器官均可发生。耳鼻咽喉结核常继发于肺结核或胃肠结核，原发性者少见。
症状
耳鼻咽喉结核常继发于肺结核或胃肠结核，原发性者甚少。在耳鼻咽喉结核中以喉结核最为多见，咽结核次之，耳结核更次之，而鼻结核相对最少见。
1．鼻结核：很少见，多为继发性。由空气或结核患者用手挖鼻而感染，少数经血液循环或淋巴途径发生。好发于鼻中隔前段，亦可侵及鼻前庭皮肤、鼻底及下鼻甲前段。自觉症状为鼻痛、鼻阻塞、鼻臭等，局部可见浅表糜烂和边缘不整齐的溃疡，上覆薄痂，溃疡底部为苍白肉芽，触之易出血。如病变向深层发展，破坏软骨，可致鼻中隔穿孔、鼻翼塌陷。病变累及鼻泪管，可出现流泪和其他眼部症状。有时可发生头痛和轻微的鼻梁红肿、疼痛。
2．咽结核：多为继发性，常因肺结核患者痰中结核杆菌接触损伤的咽部黏膜而发病。或者由喉结核上行蔓延所致，也可发生于结核杆菌的血行传播。
鼻咽结核较少见，常表现为黏膜溃疡或肉芽肿形成，其外观极似鼻咽癌病变，患者可出现鼻塞、流涕、听力减退等症状。扁桃体及腺样体结核常无明显症状，称隐性结核，多于病理检查中发现。扁桃体结核常伴颈部结核性淋巴结炎。
口咽及喉咽结核可分为急性粟粒型和慢性溃疡型两种类型。
(1)急性粟粒型咽结核：常继发于活动性肺结核或粟粒佳肺结核。为机体免疫力低下的表现。患者出现严重的全身中毒症状，咽痛剧烈，吞咽时尤甚，常放射至耳部。患者因不愿咽下唾液而常流涎。言语含糊不清，口臭。检查发现：咽部黏膜苍白，软腭、腭弓或咽后壁等处大量散在的粟粒状结节，以后迅速发展成边缘不规则的浅表溃疡，表面被覆污秽的渗出物。
(2)慢性溃疡型咽结核：发展较慢，除吞咽疼痛外，其他症状不常见。好发于腭弓或咽后壁，表现为苍白水肿的黏膜上有局限性浸润病变，继而溃破形成溃疡，一处或数处不等，边缘不整齐，其上覆有黄白色假膜。如溃疡向深部发展，可致软腭穿孔，腭弓或悬雍垂缺损，愈合后遗留瘢痕性狭窄或畸形。
3．喉结核：为耳鼻咽喉结核中最多见者。原发性较少见，多继发于较严重的活动性肺结核或其他器官的结核。近年来，肺结核合并喉结核病例并不少见，且青壮年占有较大比例，其中男性较女性多觅。喉结核可通过接触、血行或淋巴途径传播而发生。喉部的接触性传染是带菌痰液直接接触喉部黏膜或黏膜皱褶处而引起的，喉黏膜有损伤时更易感染。
喉结核按病理变化可分为三种类型：
(1)浸润型：黏膜局限性充血及水肿，黏膜下有淋巴细胞浸润，形成结节；
(2)溃疡型：结核结节中央发生干酪样坏死，形成结核性溃疡。溃疡向深部发生可累及软骨膜及软骨，以会厌软骨及构状软骨为多见。且常伴有其他致病菌的继发感染；
(3)增生型：晚期浸润病灶纤维组织增生，病情好转时，可呈瘢痕愈合，部分病灶形成结核瘤。
喉结核病变的发生部位与局部解剖有一定关系，多发生于喉部覆有复层鳞状上皮的黏膜处，如喉的后部（如杓间区、构状软骨处），以及声带、室带、会厌等处。其病理改变也与局部解剖特点有关，杓状会厌襞和室带的黏膜下组织较松弛，结核病变浸润较剧，易发生肿胀，而溃疡形成出现较晚。声带及会厌处黏膜附着较紧，黏膜下组织较少，更易发生溃疡。
喉结核发生早期，患者喉部有刺激、灼热、干燥等感觉。声嘶为主要症状，开始轻，逐渐加重，晚期可完全失声。常有喉痛，吞咽时加重，当喉软骨膜受累时喉痛尤剧。喉部病损广泛者，可因肉芽增生及软组织水肿而出现呼吸困难。局部检查可见喉部黏膜苍白，杓间区或一侧声带局限性充血，溃疡呈虫蛀状，边缘不整齐，底部有肉芽增生，会厌及杓会厌襞可水肿，增厚。环构关节受累时，可出现声带运动受限或固定，病变广泛的病例，晚期喉部可呈瘢痕狭窄改变。
4．耳结核：外耳结核极为罕见，多由面部皮肤结核蔓延而来。结核性中耳乳突炎多继发于其他结核病变，主要是肺结核，但也可由腺样体结核或骨、关节结核及颈淋巴结核等播散所致。病原菌可循咽鼓管侵入中耳，或经血液循环或淋巴系统传人中耳及乳突。本病较多见于婴幼儿。
初起时大多数患者常无自觉症状。以后，可突发耳内阻塞感或耳鸣，流脓、脓液稀薄、呈水样或乳白稍带黄色，并有臭味，无疼痛感。如为混合感染，可有红、肿、热、痛表现。耳聋出现较早，迅速加重，初为传导性聋，听阈常为50～60dB HL，如病变侵及内耳则表现为混合性或感音神经性聋。鼓膜的典型病损为多发性穿孔，常迅速融合成为单个大穿孔，边缘可达鼓沟。鼓室黏膜苍白水肿，鼓室内可有大量粉红色或苍白色肉芽组织形成。如面神经管及迷路骨质有破坏，则出现面瘫及眩晕。乳突外侧骨壁破坏并向耳后穿破可形成多发性耳后瘘管。耳周淋巴结常肿大，无痛。乳突X线拍片或颞骨CT显示乳突气房模糊，并有死骨形成。
诊断
根据病史以及耳鼻咽喉局部检查所见，结合胸部X线拍片以及活体组织检查，一般均可确诊。必要时可做结核杆菌培养及动物接种试验。
治疗
合理的化疗可使病灶全部灭菌，痊愈，对结核病的控制起着决定性的作用。应坚持早期、联合、适量、规律和全程用药的原则。1995年北京国际结核病学术会议推荐采用固定剂量复合药物制剂的短程化疗方案。即每天服用Rifater（卫肺特），为期2个月，然后每天服用Rifinah，共4个月，即2Rifater/4Rifinah。Rifater每片含有3种药，即异烟肼(INH) 80mg，利福平(REP) 120mg和吡嗪酰胺(PZA) 250mg。Rifinah有两种剂型，Rifinah 150 每片含INH 100mg和RFP 150mg，Rifinah 300每片含INH 150mg和RFP 300mg。Rifater的每日剂量按每10kg体重一片计算，即患者体重30、40、50kg者分别每日服用3、4、5片。Rifinah用量是患者体重为30、40kg者每日服用Rifinah 150 3片，体重为50kg者服用Rifinah 300 2片。
鼻结核局部可用3%链霉素液滴鼻，30%三氯醋酸烧灼溃疡或肉芽组织。另外，理疗、紫外线、X线放射治疗均有一定疗效。咽结核患者咽痛剧烈影响进食时，可服用镇痛剂或用1%丁卡因少量喷雾咽部，以暂时缓解疼痛。溃疡面可用20%硝酸银或30%三氯醋酸涂布。已形成咽瘢痕狭窄者，在控制病变后，可行扩张数次或咽成形术。喉结核患者应注意发声休息，禁食辛、辣等刺激性食物。可用INH 0.19g+SM 0.25g溶于生理盐水中雾化吸入。喉痛剧烈者可用1%普鲁卡因做喉上神经封闭，进食时用1%丁卡因喷雾喉部。
