胸膜结核

概述

结核性胸膜炎(tuberculous Pleurisy)是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，男性多于女性。

病因

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引起结核性胸膜炎的病原体是结核分枝杆菌。结核菌到达胸膜的途径有三种：结核杆菌经淋巴管到达胸膜；胸膜下结核病灶直接波及胸膜；经血行播散至胸膜。

症状

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结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。
　　 1．干性胸膜炎(dry pleurisy)：主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸及咳嗽时更甚，多发生于肺尖部、腋下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其他结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减弱，局部压痛，可闻及恒定的吸气相与呼气相的胸膜摩擦音，咳嗽后无改变为其特点。
　　 2．渗出性胸膜炎(exudative pleurisy)：临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。
　　 (1)结核中毒症状：80%患者有发热，多为中度热，常伴有乏力、纳差、盗汗等症状。
　　 (2)胸痛：3/4以上患者有胸痛，与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛，出现胸腔积液时胸痛可不同程度减轻。
　　 (3)咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。
　　 (4)大量积液可出现气急、呼吸困难。
　　 积液体征与胸液量及积聚部位有关，积液量少400ml或位于叶间胸膜者可无明显体征。中等量以上积液者，可出现不同程度的胸腔积液体征，如患侧胸廓饱满，呼吸运动受限、触觉语颤减弱或消失，叩诊浊音或实音，听诊呼吸音降低或消失，语音传导减弱。大量胸腔积液气管移向健侧。
　　 3．结核性脓胸(tuberculous empyema)：一般起病缓慢，症状轻微，可有胸闷、胸痛、干咳、气短等，多数有结核中毒症状。急性起病者，全身中毒症状明显，可出现寒战、高热、干咳、胸痛、呼吸困难等。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。慢性者常呈消耗状态，贫血、消瘦明显。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减弱，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。

诊断

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根据病史、体征、X线、超声检查和胸液检查，多数病例可做出临床诊断。胸膜活检和细菌学检查可确定病因诊断。
　　 1．干性胸膜炎：根据病史、发热、干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点可以做出诊断。
　　 2．渗出性胸膜炎：多数病人起病较急，有发热、干咳、胸痛或先有结核中毒症状，大量胸腔积液者有呼吸困难，胸部常有胸腔积液体征。部分病人既往有结核病史或结核接触史，以青少年多见。
　　 3．参考胸部X线等辅助检查结果。
　　 4．排除其他原因引起的胸腔积液，经抗结核治疗后体温迅速下降，胸水吸收，提示抗结核治疗有效，有助于诊断。
　　 5．结核性脓胸:根据病史、症状、体征及X线、B超有胸腔积液征象，胸膜增厚。胸液为脓性，可含干酪物质，白细胞数>10×109/L。胸液细菌学检查无其他致病菌生长，涂片、培养出结核菌可确诊，如混合感染可找到化脓菌。脓腔壁病理学检查有于酪性坏死性肉芽肿改变可明确诊断。

治疗

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1．抗结核药物：治疗结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。应早期合理的联合化疗，包括异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或链霉素(SM)进行有规律治疗。疗程一般为12个月。初治轻症可以9个月，少数疗效欠佳可适当延长疗程。应避免过早停药，以防远期发生肺部及肺外结核。
　　 2．糖皮质激素治疗：糖皮质激素可降低机体的变态反应和炎症反应，毒性症状迅速减轻，促进胸液吸收，防止胸膜粘连增厚。在有效的抗结核化疗基础上，并用激素可获得满意效果。