子宫内膜肿瘤

概述

子宫内膜癌又称子宫体癌，是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%，多见于老年妇女，多数患者就诊时病变尚局限于子宫，故预后较好，其5年总生存率为69%。

病因

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确切原因尚不清楚，研究提示与下列因素有关：
　　 1．内源性雌激素：长期无排卵，卵巢持续分泌雌激素，并将雄激素来转化为雌激素，如多囊卵巢综合征，绝经后功能性子宫出血。患有分泌雌激素的肿瘤，如卵巢颗粒细胞瘤。
　　 2．外源性雌激素：部分具有时间和剂量依赖性，每用一年雌激素替代治疗的(FRT)子宫内膜癌相对危险程度增加17%；未切除子宫接受外源雌激素治疗，子宫内膜增生和癌变均增加10倍，他莫西芬（三苯氧胺TMX）具有弱雌激素样作用，治疗乳腺癌同时8%可发生子宫内膜息肉，12%发生子宫内膜增生，可增加内膜癌发病危险性。
　　 3．子宫内膜增生性病变：子宫内膜简单型增生>6年发展成子宫内膜癌，内膜复杂性增生中，腺瘤样增生27%发展成癌，不典型增生82%发展成浸润癌。
　　 4．其他发病高危因素：包括肥胖、高血压、糖尿病，由于内分泌代谢紊乱，雄烯二酮转化增多，导致雌酮浓度升高，初潮早，绝经晚以及不孕。另外家族及遗传因素，有报道易患子宫内膜癌的家族，呈常染色体显性遗传。
　　 5．基因与内膜癌：雌激素可能影响多种基因表达，可诱导分裂刺激细胞和器官生长，并通过刺激cvclin D转录基因、原癌基因、生长因子及其受体起作用，导致子宫内膜增生发展中细胞信号转导改变。约20%的内膜癌中存在P53突变，在浆液性宫内膜肿瘤中P53基因突变高达90%，20%的Kras在雌激素诱导下突变对宫内膜细胞ER转录活性有影响。

症状

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1．病史
　　 (1)月经紊乱史，特别是子宫内膜增生过长史、不孕史、长期服用雌激素药物史、卵巢肿瘤史等。
　　 (2)合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育史。
　　 2．阴道流血绝经后阴道流血，围绝经期不规则阴道流血，40岁以下妇女经期延长或月经紊乱。
　　 3．阴道异常排液呈浆液性或血水样。
　　 4．晚期时因癌肿浸润周围组织或压迫神经而引起下腹及腰骶部疼痛。
　　 5．妇科检查早期患者可无异常发现，稍晚期则子宫增大，有的可扪及转移结节或肿块。

并发症

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可合并肥胖、高血压、糖尿病及不孕不育。
　　

诊断

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1．若有病史、易患因素和临床表现应注意患子宫内膜癌的可能，应进一步行辅助检查。
　　 2．辅助检查
　　 (1)细胞学检查：采用宫颈外口及后穹隆涂片，或宫颈内、外口涂片及后穹隆涂片做细胞学检查，可能提高阳性率。
　　 (2)分段诊断性刮宫：是确诊本病的主要依据。先刮颈管，用探针探测官腔，继之刮宫腔，刮出物分别装瓶固定送病理检查。若刮取的组织量多且呈豆渣样时，内膜癌的可能性极大，应立即停止搔刮，以防子宫穿孔或癌灶扩散。
　　 (3)B超或阴道超声辅以彩色多普勒超声检查：了解子宫大小、官腔内有无占位性病变、子宫内膜厚度、肌层浸润深度，以协助诊断。
　　 (4)宫腔镜检查：直视下明确官腔内病变部位、范围，对可疑部位做活组织检查，有助于发现较小的和早期病变。

治疗

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1．激素治疗：不宜手术、放疗或治疗后复发的晚期患者考虑首选激素，另外年轻Ⅰa期患者要求保留生育功能者也可考虑慎重应用。常用药物为：
　　 (1)己酸孕酮：500mg，肌注，每日1次，连续用6～8周后，改为250mg，肌注，每日1次；或500mg次/周，肌注。
　　 (2)醋酸甲羟孕酮(progesterone acetate)：即安宫黄体酮，每日100～200mg，口服6个月～1年。
　　 2．化学药物治疗：晚期或复发病例，可联合化疗。使用方案有顺铂、多柔比星、环磷酰胺，或紫杉醇与顺铂联合应用。