下咽肿瘤
别名：喉咽肿瘤概述
1．喉咽良性肿瘤很少发生，临床偶见血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤。常位于梨状窝、咽侧壁及咽后壁。血管瘤表现为红色不规则隆起，易出血，纤维瘤及脂肪瘤则表现为黏膜下隆起。
2．喉咽部恶性肿瘤
喉咽(laryngopharynx)，又称下咽(hypopharynx)，位于喉的后面及两侧，起于舌骨延长线以下，下端在环状软骨下缘平面连接食管，相当于第3～6颈椎的前方。喉咽部在临床上分为3个解剖区。
(1)梨状窝(piriform sinus)：梨状窝位于喉的两侧。上缘起自咽会厌襞，由外侧壁及内侧壁组成。下方狭窄，成为梨状窝尖，向下移行至环后食管。其内侧为杓会厌襞和环状软骨，和喉侧壁相邻；外侧上部为舌甲膜，下部为甲状软骨翼板。
(2)环状软骨后区：简称环后区(postericoid region)，相当于环状软骨上缘与下缘间的喉咽前壁。位于环状软骨后面和环咽肌区。起自杓状软骨及杓间区，下至环状软骨背板下缘与颈段食管相接，两侧与梨状窝内侧襞相连。
(3)喉咽后壁区(posterior hypopharynx)：为覆盖于椎前的喉咽壁。起自会厌平面，下接食管入口。
病因
喉咽癌的病因仍不清楚，可能与下列综合因素有关。
1．吸烟：长期大量吸烟可导致呼吸道癌肿已成共识。在烟草燃烧时所产生的烟草焦油中的苯丙芘有致癌作用，吸烟可导致染色体畸变。喉咽癌的患者中大多数都有长期吸烟的病史，而且吸烟的量较大，不少患者还同时酗酒。酒不仅能刺激黏膜，诱发黏膜上皮营养不良，而且有促进烟的致癌作用。
2．营养不良：缺血性贫血常导致喉咽部黏膜变化，如黏膜变薄，黏膜生发层表皮钉突消失，细胞内糖原减少或缺乏，咽、食管黏膜广泛萎缩，咽下困难，出现Plummer-Vinson综合征（本征一般发生于低血红蛋白性贫血的中年妇女，主要特征为口角裂开或裂缝，舌痛伴丝状乳头、继以蕈状乳头萎缩，并因食管狭窄或食管蹼而致咽下困难）。国外文献报道，Plummer-Vinson综合征患者易发生环后癌。
3．病毒感染：在一定的条件下，EB病毒、人类乳头状瘤病毒都可能引起咽喉部黏膜的癌变。
4．其他因素：某些维生素或微量元素的缺乏、某些工业性或职业性损害、环境污染等，都可能成为促癌因素。
症状
1．喉咽良性肿瘤
早期症状不典型，可有吞咽异物感或梗塞感。血管瘤患者可有咯血，出血常继发于进食尖锐硬性食物之后。肿瘤较大时可能引起吞咽及呼吸困难。
2．喉咽恶性肿瘤
(1)喉咽部异物感：喉咽部异物感是喉咽癌患者最常见的初发症状，患者常在进食后有食物残留感。此症状可单独存在达数月之久，因而常易被患者或医师所忽视而误诊或误治。
(2)吞咽疼痛：初起疼痛较轻，以后逐渐加重。梨状窝或喉咽侧壁癌多为单侧咽痛，且多能指出疼痛部
位。癌肿侵犯软骨或软组织，或肿瘤合并感染时，则疼痛加剧，且可向耳部放射。
(3)吞咽不畅或进行性吞咽困难：肿瘤增大到一定体积，阻塞喉咽腔或侵犯食管入口时常出现吞咽不畅感或送行性吞咽困难，合并颈段食管癌时更明显。
(4)声嘶：肿瘤侵犯喉部，累及声带；或侵犯声门旁间隙；或侵犯喉返神经时均可出现声嘶，且常伴有不同程度的呼吸困难。
(5)咳嗽或呛咳：因声带麻痹、喉咽组织水肿或肿瘤阻塞咽腔，在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳，严重时可发生吸人性肺炎。肿瘤组织坏死或溃疡时常出现痰中带血。
(6)颈部肿块：约1/3的患者因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部，多为单侧，少数为双侧。肿块质硬，无痛，且逐渐增大。
(7)喉咽癌晚期时：患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。
诊断
1．喉咽良性肿瘤
间接喉镜检查可发现肿瘤，但早期病变较小时，难以发现。纤维喉镜检查可发现早期病变。喉咽部CT或MRI检查有助于了解病变范围。
2．咽喉恶性肿瘤
喉咽癌早期由于缺乏特异性临床表现，因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此，凡年龄在40岁以上，长期咽部异物感或吞咽疼痛，尤其是伴有颈淋巴结肿大者，均需常规检查喉咽、喉部，尤其是要仔细观察喉咽各解剖区有无肿瘤，注意局部黏膜有无水肿，梨状窝有无饱满及积液。必要时需行X线拍片、CT、MRI检查，以便早期发现病变，避免误诊。
(1)颈部检查：先观察喉外形，注意有无喉体增大或不对称。然后将喉体对着颈椎左右移动，了解喉摩擦音是否消失，有无软垫子样感觉。在喉周围触诊，了解喉、气管旁有无肿块，甲状腺是否肿大。颈部有无淋巴结肿大。喉咽癌时常出现一侧或两侧中、下颈深淋巴结肿大，且质硬、固定。
(2)喉咽部检查：患者出现以上症状时，除检查口咽部外，应常规行间接喉镜检查。注意观察喉咽及喉部、梨状窝、环后、喉咽后壁等处有无菜花样或溃疡型新生物；一侧梨状窝有无积液或食物滞留；喉咽黏膜有无水肿等。早期环后或梨状窝肿瘤间接喉镜检查不易发现，对可疑病例应行内镜检查。
(3)内镜检查：包括直接喉镜、纤维或电子喉镜及食管镜检查。在行纤维喉镜检查时如采用吹喇叭鼓气法则可发现喉咽的早期病变。具体方法是从鼻腔插入纤维喉镜到达喉咽时，嘱患者将食指放入口中，闭日用力鼓气。在梨状窝、食管入口瞬间开放时，则可发现环后、梨状窝及喉咽后壁的微小病灶。直接喉镜检查和食管镜检查时患者比较痛苦，但能发现隐蔽的早期病变，还可及时活检，因而仍是目前常用的检查方法。
(4)影像学检查
①常规X线检查：喉及颈侧位X线拍片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤时则表现为梨状窝密度增高。肿瘤位于咽后壁、环后时则可以看到椎前软组织明显增厚，将气管推向前。喉受侵犯则声带和室带变形，喉室消失，会厌及杓状软骨变形，甲状软骨向外移位。
②喉咽、喉X线体层拍片：可以观察梨状窝情况，了解肿瘤喉内浸润的程度。
③喉咽、食管X线造影：用碘油或钡剂作X线对比造影来观察梨状窝、食管有无充盈缺损，钡剂是否通过缓慢、变缁等，能发现梨状窝、环后及食管的病变，了解肿瘤的范围。
④CT及MRI：CT能很好地显示肿瘤侵犯的程度及范围，并能发现临床上难发现的早期颈淋巴结转移。MBI通过三维成像，可立体的了解肿瘤侵犯的范围，区分肿瘤与其他软组织影，了勰肿瘤与周围血管的关系，以及有无颈淋巴结转移等。
(5)细胞学检查：颈淋巴结穿刺细胞学检查可确定转移癌，有利于及时寻找和发现原发病灶。
(6)病理检查：病理检查是肿瘤确诊的依据，因此一旦发现喉咽的病变应及时活检。活检可在间接喉镜或直接喉镜下进行，而有反复出血或呼吸困难者在取活检时应慎重。
治疗
喉咽癌的辅助性化疗能否提高5年生存率，目前仍无结论性报道。姑息性化疗对晚期及复发性肿瘤有一定的效果，但作用的时间短暂。近年来有些学者主张诱导化疗，即在手术或放射治疗之前给予冲击量化学药物，以缩小或消灭肿瘤，然后再手术或放疗，以期达到既能有利于手术切除，防止术中肿瘤种植，又可减少肿瘤的复发、转移，提高患者生存率的目的。所用的药物有氨甲喋呤、博来霉素、长春新碱、5-氟尿嘧啶等。单一化疗药物治疗效果较差，目前多主张联合用药。
