强直性脊柱炎
别名：Marie-struempell病概述
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种原因未明的、以中轴关节的慢性炎症为主的全身性疾病。主要累及骶髂关节、髋关节、椎间关节、肋椎关节，以骶髂关节病变最为多见，约1/3患者可见周围关节症状，还可累及眼、心、肺等多器官。其主要病理改变是关节和关节周围组织、韧带、椎间盘的钙化，特征性病理变化为肌腱、韧带、骨附着点病变。常见症状为腰背僵硬或疼痛，晚期可发生脊柱强直、畸形以至于严重功能受损。AS如不并发其他风湿性疾病，称为原发性；骶髂关节炎并发于银屑病关节病，炎症性肠病，或瑞特综合征则为继发性。
本病多见于青年男性，男女比例为5：1，男性发病症状重，进展快，但男性患者和女性患者的HLA-B27阳性率并没有差异。女性患者具有以下特点：发病年龄一般较男性晚，约在27岁；起病以周围关节多见，尤其膝关节受累发生率高于男性，但髋关节较少累及；耻骨联合受累比男性多见；中轴关节的病情程度、致畸和丧失生活自理能力者均较男性轻和少；贫血者明显多于男性，免疫球蛋白异常也较男性多见；病情较轻，预后较好。
病因
病因尚不明，可能与下列因素有关：
1．遗传因素：自1973年HLA-B27与AS的相关性被确定以来，现已知AS有明显的遗传倾向，85%～95%以上AS患者HLA-B27呈阳性。在HLA-B27阳性的AS患者子女中，HLA-B27阳性者占32%。本病有明显的家族聚集性，西方报告本病患者一级亲属患本病的风险性比一般人高20～40倍，也有报道其一级亲属患病率达35%。
2．感染因素：目前主要认为有两类感染与AS有关：肠道感染和慢性泌尿生殖系统感染。肠道细菌尤其是肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae，KP)感染与AS关系密切。本病常合并前列腺炎、精囊炎、溃疡性结肠炎，盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节，再经脊椎静脉丛播散到脊柱可能引起本病。进人体循环，可出现周围关节症状、葡萄膜炎等。
3．自身免疫：60% AS患者血补体增高，有IgG型类风湿因子，C4和IgA水平增高，血中有免疫复合物。
4．其他：有创伤、环境、内分泌等因素。
症状
1．发病形式
发病一般比较隐匿。有些患者发病前有腰部、髋关节扭伤史或尿路、肠道感染史，但多数患者没有明显诱因。早期可有低热、厌食、乏力、消瘦等症状，但除儿童以外一般都不严重。少数病例可有长期低热和关节痛，酷似风湿热表现。个别病例初起酷似结核病，表现为发热、盗汗、乏力、体重减轻、贫血和髋关节单关节炎，但抗结核治疗无效。
2．首发症状
(1)腰痛：腰部疼痛或不适感为最常见症状，发生率90%左右。初期腰痛多为单侧，但多数最终都发展为双侧腰痛。部位在腰部、臀部、髋关节，疼痛严重者常位于骶髂关节，疼痛可放射至臀部及股后侧，但放射至膝关节以下者少见。起病时症状较轻，常为间歇性隐痛或酸痛不适，其后逐渐发展为持续性较严重疼痛。有些患者出现严重的夜间痛，翻身困难，可使患者在睡眠中痛醒，甚至要在下床活动后才能重新人睡。疼痛可因咳嗽、打喷嚏、深呼吸、弯腰、转身等牵扯腰背部的动作而加重。
(2)晨僵：是强直性脊柱炎常见的早期症状，也是病情活动指标之一。病人早起觉腰部僵硬，腰部前屈、后伸、侧弯和转动受限，活动后或热敷、热水浴也可使僵硬感缓解。病情严重者可持续全日。
(3)肌腱、韧带骨附着点炎症：由于胸肋关节、柄胸联合等部位的附着点炎症，病人可出现胸痛，咳嗽或喷嚏时加重，可误诊为胸膜炎、心包炎、非典型心绞痛等。由于吸气时胸廓扩展受限，故早期病例也可出现轻、中度胸廓活动度降低。但因腹式呼吸代偿，极少出现通气功能受损，肌腱附着点病变也可见于肋胸连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部位，而作为本病早期表现。
(4)外周关节症状：我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%～75%的患者在病初或病程中出现外周关节病变。有人发现本病外周关节受累与HLA-A11、DR4和DR7相关。儿童强直性脊柱炎以外周关节炎为首发症状者多见。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。外周关节受累部位以髋、膝、踝等下肢大关节为多见，也可累及肩、肘等上肢大关节，指、趾等末梢小关节受累较少见。除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，很少表现为持续性和破坏性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾，为区别于类风湿关节炎的特点之一。髋关节受累占38%～66%，病变往往较严重，一般发病年龄越轻，髋关节受累发生率越高，预后越差。大多数为双侧受累，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。随着发病年龄增加，髋关节受累发生率也随之降低，严重性也随之减小。在滑膜炎期可以出现疼痛，活动受限，随后软骨、骨质破坏，关节可出现纤维性或骨性强直，髋关节发生挛缩，膝关节代偿性屈曲，患者可见鸭步状态。
3．典型表现
腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低是强直性脊柱炎的典型表现。尤其在病情活动期间。本病腰痛症状不因休息而缓解，活动反而使症状减轻。也有的病人腰背僵硬于午后或晚间为著。
早期病变多局限在骶髂关节和腰椎，随病情进展，炎症可扩展及胸椎、颈椎。称为“上升性扩展”，大多数患者的扩展方式属此。随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上的强直：先是腰椎前凸曲线的消失；进而胸椎后凸而呈驼背畸形；随着颈椎受累，颈椎活动受限，此时病人体态变为头向前俯、胸廓变平，腹部突出，最后脊柱各方向活动完全受限。也有一小部分患者，其脊柱病变从胸椎开始，再由胸椎下行扩展到腰椎和骶髂关节，此称为“下行性扩展”，多见于女性患者。在AS晚期，炎症基本消失，所以疼痛和晨僵都不明显，只在某些仍有炎症活动的部位仍有疼痛，而以关节畸形和强直为主，形成AS终末期的典型表现：腰椎生理曲度消失，脊柱后凸显驼背畸形，胸廓常固定在呼气状态，颈椎后凸使头部固定在前屈位，髋关节和膝关节屈曲。患者直立时，由于身体和头部前倾，只能看到前面有限的一段路面。由于吸气时胸廓扩张能诱发疼痛，可以出现呼吸受限，在剧烈活动后尤为明显。但由于腹式呼吸代偿，很少引起通气功能障碍。侵犯颈椎时表现为颈项部疼痛、僵硬，疼痛可放射至头部，可以有颈部肌群痉挛。寰椎和枢椎可处于半脱位状态，颈部转动能引起疼痛加剧。由于整个脊柱发生强直，病人改变姿势时自我平衡十分困难而很容易发生外伤，且外伤很可能为此阶段疼痛突然加重的原因。
但出现上述症状患者仅占少数，经过适当治疗和功能锻炼，多数患者（约80%）病变局限于骶髂关节和部分脊椎，甚至终生仅局限于骶髂关节，能够生活自理，并能胜任长期的一般性工作。
4．关节外表现
强直性脊柱炎作为一种全身性慢性炎症性疾病，还可累及其他器官。
(1)全身症状：多见于早期，一般不严重，主要表现为乏力、体重减轻等。一般来说，以中轴关节症状为主者全身症状较轻；而外周关节受累比较严重者，全身症状比较突出。
(2)眼部表现：可出现急性葡萄膜炎或虹膜炎。病程越长者越易发作，部分病例虹膜炎发生于脊柱或外周关节出现症状之前。虹膜炎发作与AS病情活动有一定关系，常见于伴有周围关节症状者。呈急性发作，多为单侧性，表现为畏光、疼痛、流泪等。体检可见角膜周围充血、虹膜水肿，如虹膜粘连，则可见瞳孔收缩，边缘不规则。裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次发作约4～8周，一般无后遗症，但常复发。病情严重者可引起视力障碍甚至失明。
(3)心血管表现：约有30%的AS患者病变可累及心脏，但其中只有不到1/3出现临床症状，多见于有周围关节及全身表现者。瓣膜病变和传导障碍较多见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、二尖瓣关闭不全、扩张性心肌病、房室传导阻滞和束支传导阻滞、扩张型心肌病和心包炎等。其中以主动脉瓣闭锁不全最为多见，有些患者可闻及主动脉瓣第二听诊区的舒张期杂音。有人统计3.5%强直性脊柱炎病人15年后、10%病人30年后出现主动脉瓣功能不全，其发生率随年龄、病程以及除髋关节、肩关节外的外周关节炎发生率增高而增高。传导障碍也较常见，占心脏病变3/4，其中以房室传导阻滞最多见，偶有完全性房室传导阻滞或伴阿-斯综合征者。男性远多于女性，欧美国家患者发生率高于我国及日本患者。
(4)肺部表现：为本病后期所常见，一般发生于病程20年以上者。由于腹式呼吸代偿，虽然有胸廓扩张受限，多数患者不会出现严重的呼吸困难。临床可无明显症状，也可有咳嗽、咳痰、胸闷、气短以至咯血，多为肺上叶纤维化的表现。随着病变发展，胸廓活动受限，可出现双上肺尤其是肺尖纤维化、囊性变甚至空洞形成。X线检查可见双肺上野的点片状致密阴影，可有囊性变甚至空洞形成，与肺结核的X线表现类似。晚期常合并机会性感染而使病情更为复杂。较少见的肺部表现有胸膜增厚粘连、肺门及膈顶模糊、条状肺膨胀不良等。
上肺进展性纤维化和大疱样变日益受到临床重视。发生率各家报道不同，约1.3%～10%。多数开始症状不明显，常在X线胸部常规检查发现。其影像学特点为上肺条索状或斑片状阴影，可有囊性变以至空洞形成，多数累及双肺，。但程度不一致，常很难与肺结核鉴别。可行结核菌素试验、痰细菌检查，必要时行支气管肺组织活检以明确诊断。
后期因脊肋关节和胸肋关节骨化而使胸廓僵直，胸骨后压痛。胸片可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体、横突融合，吸气相肋骨提升减弱甚至缺如。此时病人需由膈肌代偿呼吸，但腹式呼吸使腹腔压力增加，有些病人可发生腹股沟疝。
(5)神经系统表现：AS患者出现脊柱强直以后，一般都并发严重的骨质疏松。因此十分容易发
生骨折，轻微的外伤也可引起。脊椎骨折以颈椎最易发生，尤以第5～7颈椎多见，可造成截瘫甚至死亡，是死亡率最高的并发症。病人外伤后出现颈、背痛或肢体麻木症状者，应考虑脊柱骨折的可能。自发性寰一枢椎半脱位，轻者可见颈、背部疼痛或麻木，严重的颈部疼痛可放射至眶部、颞部及枕部，可伴或不伴脊髓压迫症。慢性进行性马尾综合征为后期强直性脊柱炎罕见而重要的并发症，表现为尿道和肛门括约肌功能不全，伴疼痛和股及臀部痛性感觉缺失，逐渐发展为尿、便失禁，阳痿，偶可发生跟腱反射消失。有些患者病程中可出现下肢酸、麻、感觉异常等神经症状，或者伴有肌肉萎缩。脊髓造影未发现椎管狭窄或压迫性损伤，常可见后腰骶蛛网膜憩室，其原因尚不清楚，可能为慢性蛛网膜炎所致。
(6)泌尿系统表现：肾脏病变较少见，主要为IgA肾病和肾淀粉样变，出现蛋白尿。部分患者出现慢性前列腺炎。
5．体征
早期强直性脊柱炎体征不多。可见腰部平坦，骶棘肌显著痉挛，一侧或两侧骶髂关节、腰棘突部和椎旁肌肉压痛为本病早期阳性体征。随后可见腰椎前凸消失，脊柱各个方向运动受限，胸廓扩展范围缩小及颈椎后突。有以下试验阳性者当引起重视：
(1)髂嵴按压试：验患者仰卧，检查者双手分别置于患者两侧髂前上棘，用力按压骨盆，如出现骶髂关节部位疼痛为阳性。
(2)骨盆侧压试验：患者侧卧，检查者双手直接按压其上侧髂嵴，出现骶髂部疼痛者为阳性。
(3)骶髂关节直接按压试验：双侧髂后上棘连线相当于在第2骶骨水平通过骶髂关节，直接按压此处引起疼痛者为阳性。
(4)盖仑试验( Gaehslent test)：患者侧卧，位于下部的腿伸直，对侧腿屈曲，双手抱住屈曲侧腿膝部，使股紧贴前胸。检查者一手按住患者骶髂部，另一手扳动患者伸直侧股，使之过伸，出现骶髂部疼痛者为阳性。
(5)“4”字试验：病人仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝，足置于对侧大腿。检查者一手压住直腿侧髂嵴，另一手握住屈腿膝部上搬、下压。如下压时骶髂部发生疼痛，提示屈侧骶髂关节病变。
(6)悬腿推膝试验：病人仰卧于检查台一端，双腿悬空，一腿屈髋屈膝，一腿直髋屈膝。检查者一手扶屈腿膝下，向肩方向推；另一手按另一腿膝上向后压。如骶髂关节受累，则出现疼痛。
(7)腰椎活动度试验(Schobertest)：患者直立位，于背部正中线髂嵴水平做标记为0，再分别在向上10cm、向下5cm作两个标记。令患者直腿弯腰，测两标记间距离。少于4cm者为异常，提示腰椎活动度减低。
(8)脊柱活动测量器检查：测量器由两支长42cm的金属杆构成，一端为可滑动连结，另一端12cm处弯曲35。，其中一支末端连有180。的量角器。检查时将带量角器的一端置于骶骨，使支点位于第5腰椎/第1骶椎椎间盘水平；另一端置第一胸椎骨突，然后令病人前屈（保持双膝直立），记录角度改变，<400者为异常。同样方法可测定后伸、侧屈范围。
(9)胸廓扩张度检查：患者直立，测其第4肋间隙水平（妇女乳房下缘）深吸气和深呼气之胸围差，小于2.5cm者为异常。
(10)枕-墙距：令患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。正常应为0；>0即枕部触不到墙，为异常。
(11)指-地距：患者直立，弯腰，伸臂，测量手指与地面的距离。指-地距增大者为异常。
诊断
1．早期诊断可参照下述1984年修订的纽约诊断标准：
(1)临床标准
①下腰痛持续至少3个月，活动后可缓解。
②腰椎在垂直和水平方向活动受限。
③胸廓活动度较同年龄、性别的正常人减少。
(2)骶髂关节X线改变分期
0级：正常骶髂关节。
Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。
Ⅱ级：轻度骶髂关节炎(关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄)。
Ⅲ级：中度骶髂关节炎(关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显)。
Ⅳ级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。
确诊标准：具备单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ~Ⅲ级骶髂节炎，加上临床标准3条中至少1条可确诊AS。
2．鉴于AS的破坏性，对AS的早期诊断尤为重要。为了反映近年对本病早期表现的认识和诊断技术的进展，又有新的诊断标准提出。
曾庆余提出诊断方案如下：
(1)病史：①40岁以前发生的腰、臀酸痛、不适，或除外其他原因的外周关节病；②隐匿发病；③伴夜间痛、晨僵；④症状在休息后无缓解，活动后可改善；⑤持续6周以上。
(2)体征：①骶髂关节检查阳性；②附着点炎表现。
(3)实验室检查：①血清类风湿因子阴性；②抗核抗体阴性；③HLA-B27阳性。
(4)放射学检查：≥Ⅱ级的双侧骶髂关节炎。
诊断：①符合病史4项（或以上）十放射学检查阳性者，可诊断强直性脊柱炎；②符合4项（或以上）病史，X线检查骶髂关节炎不肯定或正常者，可行CT检查，如CT骶髂关节炎≥Ⅱ级，可确诊强直性脊柱炎；③符合病史4项（或以上），而X线和CT骶髂关节均正常或不能肯定，伴体征≥1项/实验室检查≥2项，为可能强直性脊柱炎，应予X线检查或CT扫描随访。
3．2001年全国强直性脊柱炎研讨会会议提出的AS诊断方案：
(1)临床表现：①腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周；②夜间痛或晨僵≥0.5小时；③活动后缓解；④足跟痛或其他肌腱附着点病；⑤虹膜睫状体炎现在症或既往史；⑥AS家族史或HLA-B27阳性；⑦非甾体抗炎药( NSAID)能迅速缓解症状。
(2)影像学或病理学：①双侧X线骶髂关节炎≥Ⅲ级；②双侧CT骶髂关节炎≥Ⅱ级；③CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者，可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%，且增强斜率> 10%/min者；④骶髂关节病理学检查显示炎症者。
诊断：符合临床标准第1项及其他各项中之3项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。
治疗
主要包括非甾类抗炎药(NSAID)、慢作用药和糖皮质激素等。
1．非甾类抗炎药：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加关节活动范围，无论对早期或晚期强直性脊柱炎患者的症状治疗都是首选的。非甾体抗炎药物的种类繁多，对强直性脊柱炎的疗效大致相当。应该强调个体化治疗原则，医生根据患者个体差异，可选择其中一种使用。如一种药物治疗2周，疗效不明显，可改用其他品种。同时使用两种或更多的非甾体抗炎药物，不仅不会增加治疗效果，反会增加药物的不良反应，甚至造成严重不良后果。吲哚美辛对AS的疗效尤为显著，但不良反应较多。如患者年轻，又无胃肠、肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证，吲哚美辛可作为首选药物。具体用法为：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。对夜间痛或晨僵明显者，晚睡前加用吲哚美辛栓50mg或100mg，塞人肛门内，可明显改善症状。其他可选用的药物如阿西美辛90mg，每日1次；双氯芬酸钠（扶他林）25mg，每日3次；尼美舒利0.1g，每日2次；鲁南贝特250mg，每日3次；舒林酸0.2g，每日2次；萘丁美酮1000mg，每日1次；美洛昔康（莫比可）15mg，每日1次；依托度酸400mg，每日1次；塞来昔布200mg，每日2次等。如患者对所用的一种抗炎药物有良好疗效，而无药物不良反应，则应继续维持治疗至疼痛、发僵或关节肿胀完全控制，通常疗程在3个月左右，以后可减少药物剂量，以最小有效量巩固治疗，维持一段无症状期后可酌情停用。短期服药后症状改善，如过快停药，不利于达到抗炎效果，也容易引起症状复发。主要副作用是胃肠道反应，如恶心、腹胀、腹痛等，严重者可有消化道出血、穿孔。所以有溃疡病史及长期使用糖皮质激素的患者应慎用。
2．慢作用药（改善病情药物）
(1)柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine，SSZ)：柳氮磺胺吡啶可改善强直性脊柱炎患者的关节疼痛和发僵，并可降低血清IgA水平。一般认为对伴外周关节炎的强直性脊柱炎有效，对以中轴关节炎为主的强直性脊柱炎疗效还有争论。柳氮磺胺吡啶起效较慢，通常要在服药后4～6周。为了增加患者的耐受性，一般均从小剂量0.25g，口服，每日3次开始，以后每周递增0.25g，至1.0g，每日2次，不再增加。以每日总量2.0g，维持治疗6个月～1年。如病情需要可延长治疗时间。主要副作用为胃肠道反应、皮疹、发热、白细胞减少，停药后可逐渐消失。用药期间注意检查血象、肝肾功能，乙肝病毒携带者慎用。
(2)甲氨喋呤(methotrexate，MTX)：本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。服用方法：每周1次，第1周2.5～5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg维持。曰服和静脉用药疗效类似。主要副作用是胃肠道反应，其他如骨髓抑制、口腔炎、脱发、头痛等神经系统症状较少见，所有副作用停药后均可恢复。老年、肥胖、糖尿病、活动性消化性溃疡、肝病、肾病患者不宜使用；乙肝病毒携带者慎用；孕妇忌用。用药期间不宜饮酒，应定期检查血象、肝功能等。
3．糖皮质激素：激素不能影响强直性脊柱炎的病程，长期使用弊大于利，故不作常规使用，尤其不宜大、中剂量长期使用。其使用指征是：①对非甾体抗炎药过敏，或非甾体抗炎药不能控制症状者，可以小剂量激素（相当于泼尼松10mg/d）治疗；②个别对非甾体抗炎药治疗抵抗的严重外周关节炎，可用激素关节内注射或全身用药。如泼尼松每日20～30mg，待症状控制，慢作用药发挥作用以后，逐渐减量以至停用；③合并关节外损害如急性虹膜炎、肺受累者需用激素治疗；④常规治疗为每日早晨顿服，如夜间痛严重而非甾体抗炎药无效者，可睡前口服5mg，对减轻夜间痛和晨僵有效。
糖皮质激素不应当作为AS的首选药，且一旦服用，就应有规律应用，症状改善后逐渐减量至停用。糖皮质激素的主要副作用是库欣综合征、血糖升高、血钾升高、高血压、消化道溃疡、骨质疏松、继发感染等。若剂量小于每日7.5mg，其副作用一般不大。然而敏感者即使小剂量也可引起库欣综合征。另外，、激素的某些副作用如骨质疏松等与用药总量有关。故长期使用应密切随访，以便发现问题及时处理。
在全身治疗基础上，对单发或少数难以消退的非感染性关节腔积液，可采用关节腔穿刺，先抽出液体再注入激素。目前作为关节腔注射的这类制剂有利美达松（地塞米松棕榈酸脂质体）和得宝松（倍他米松磷酸酯钠），它们均具有抗炎、止痛和减少关节滑液渗出作用，而且疗效可维持2～4周。
