风湿热
别名：急性关节风湿病概述
风湿热(rheumatic fever)是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，引起全身结缔组织病变，尤其好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床上多表现为关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。本病有反复发作倾向。瓣膜炎症的反复发作可导致慢性风湿性心脏病。
病因
一、链球菌咽部感染是诱发风湿热的病因
本病是继发于A组乙型溶血性链球菌咽喉部感染的一种免疫性疾病的观点已得到广泛地接受。其根据是：A组溶血性链球菌感染与风湿热的流行季节和地域性分布相一致；只有咽喉部的上呼吸道链球菌感染才会诱发风湿热；风湿热发生在链球菌感染之后2～5周，有时在发病初期患者咽部培养出A组乙型溶血性链球菌，并可测到患者血清链球菌的抗体效价升高；在链球菌感染初期用抗生素治疗可避免风湿热的发作。应用青霉素预防可降低风湿热的发病率和复发率。
A组乙型溶血性链球菌诱发风湿热目前尚未有很确切的解释，一般认为是与该菌的特殊结构成分与细胞外产物的高度抗原性有关。
1．A组乙型溶血性链球菌的结构
A组乙型溶血性链球菌的结构由外而内依次为荚膜、细胞壁、细胞膜和细胞浆。
(1)荚膜
由透明质酸组成，与人体滑膜和关节液的透明质酸蛋白之间存在共同抗原。抵抗白细胞吞噬而起保护作用。
(2)细胞壁
共分3层：①外层：由蛋白质组成，含M、T、R蛋白。M蛋白与T蛋白同为A组乙型溶血性链球菌的免疫学亚型标记，是决定细菌毒力的主要物质，有保护细胞和抗拒吞噬的能力。它位于细胞的表面呈纤毛样突出，通过其上的脂胞壁酸(lipoteichoi acid)与人体咽部粘膜上皮的纤维连接素起粘附作用而侵袭人体。目前已知有80多种不同血清型的M蛋白，其中第1，3，5，6，14，18，19，24，27和29型等属致风湿源型。每一菌株具有其型特异性的M蛋白，仅少数不同型的M蛋白之间有交叉免疫现象。因此，人体可因感染不同型的细菌而反复发病。②中层：由碳水化合物（C-多糖）组成。含组特异性抗原，其抗原性取决于所含的N-乙酰葡糖胺。人类和哺乳动物结缔组织的糖蛋白和粘多糖亦含有N-乙酰葡糖胺。已证明心瓣膜、软骨、角膜的糖蛋白与A组乙型溶血性链球菌的多糖之间存在共同抗原。③内层：由粘肽组成。粘肽是由重复的胞壁酸与肽桥连结而成，链球菌细胞壁的坚硬度是靠这一紧密结合的复合物维持的。用粘肽和多糖类复合物注射家兔，可产生类似风湿性心脏炎的病理改变。
(3)细胞膜
它的抗原性结构是脂蛋白。A组乙型溶血性链球菌的细胞膜最少含有一种与别组（除C-G组外）溶血性链球菌细胞膜不同的特异性抗原。此抗原与哺乳动物的组织如肾基底膜、肌浆膜（包括心肌肌膜）、胸腺细胞、脑视丘下部和尾核的神经元有共同的抗原决定簇。
(4)细胞浆
为细胞原生质，含DNA和RNA。
2．A组乙型溶血性链球菌的细胞外产物
已知有20种以上，包括毒素和酶。链球菌溶血素“O”和溶血素“S”有毒性作用，能溶解红细胞和使心肌细胞溶酶体破裂，造成心肌和关节组织损害。蛋白酶可溶解M蛋白，动物静脉注射后可产生心肌病变。链球菌溶血素“O”、链球菌激酶、透明质酸酶、DNA酶B和核苷酶等具有抗原性，均可产生抗体。通过对上述抗体的测定可有助于确定链球菌感染是否存在。
二、病毒感染与风湿热的关系
有些作者如Butsh等提出病毒可能是风湿性心瓣膜病和风湿热的病因，也可能是细与病毒协同作用诱发风湿热。其根据是：在动物实验中，将柯萨奇B4病毒接种子小鼠或经静脉注入狒狒后，可产生类似风湿性心瓣膜炎病变，并在组织中发现特异性病毒抗原。如将链球菌和柯萨奇B4病毒同时感染小白鼠，可使心肌炎发生率增多，病交加重。在一组风湿性瓣膜病人的活体组织中，40%可发现病毒抗原，尸体解剖中亦发现二尖瓣和心肌损害与柯萨奇B4病毒抗原同时存在，但以上仅属初步发现。
症状
1．前驱症状
在风湿热的典型临床症状出现之前约2～5周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染的临床表现，如发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状，经治疗症状消失后，可无任何不适。感染轻者可无明显临床症状。有时轻症患者会完全遗忘此病史。临床上仅1/3～1/2风湿热患者能主诉出近期的上呼吸道链球菌感染的病史。
2．典型临床表现
最常见为发热、关节炎和心脏炎。环形红斑、皮下结节和舞蹈病也偶尔可见。
(1)发热
约50～70%患者有发热，热型不规则。高热多见于少年儿童，成人多中等度发热。轻症病例往往仅有低热，甚至无发热。
(2)关节炎
典型的关节炎呈游走性、多发性，同时侵犯数个大关节，以膝、踝、肘、腕、肩关节较常见。急性发作时受累关节呈红、肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限制。急性期过后不遗留关节变形。典型的风湿性游走性关节炎系指在较短时间内，如24～48小时，关节炎/痛可从一个部位转移到另一位置。关节症状受气候影响较大，对天气变化甚为敏感，常在天气转变前（尤其变冷及下雨）出现明显关节痛，气候稳定后症状减轻。水杨酸制剂对风湿性关节炎有极好的疗效，用药后多于48小时内病情得到缓解。对轻症的关节炎患者，常须仔细检查，逐个关节进行触诊才能发现关节炎的存在。轻症患者可仅有关节痛。近年的病例，关节炎约占57%，关节痛占70%。
(3)心脏炎
典型的心脏炎患者常主诉有心悸、气短、心前区不适。瓣膜炎时可有新的心尖区高调、收缩期吹风性杂音，疾病早期此杂音响度呈易变性，但不随体位和呼吸变化；亦可有心尖区短促低调舒张中期杂音，后者发生机制尚不十分明了，可能由于左心室增大或二尖瓣炎或乳头肌受累引起，此舒张期杂音称为Carey Coombs杂音。该杂音与二尖瓣狭窄杂音的区别为前者不存在左心房与左心室之间的明显压力阶差。如心底部（胸骨左缘）主动脉瓣区新出现的舒张中期柔和的吹风性杂音，尤其在急性风湿性心脏炎无二尖瓣杂音时应考虑为主动脉瓣炎所致。心肌炎常伴有心尖区收缩期及舒张期杂音。心动过速（入睡后心率仍超过100次/分）是心肌炎的早期表现。对上呼吸道链球菌感染后出现进行性心悸、气促等心功能减退，应予严密追踪，以排除早期心肌炎。病情严重时可有充血性心力衰竭的症状和体征，如心动过速、呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸，甚至出现肺 水肿，这是由于左心室容量超负荷所致。X线或超声心动图可显示心脏增大。心包炎可出现心音遥远、心包摩擦音或胸痛，至心包炎消退后才被发现。超声心动图检查可测出心包积液，但大量心包积液较为罕见。偶亦可发生心包填塞，出现颈静脉充盈、肝肿大、脉压差变小和奇脉。心电图可有低电压，胸前各导联ST段抬高。X线可有心影增大，坐立位时心影下部增大呈烧瓶样；平卧时心底部明显增宽，心腰消失。近年报告心脏炎发生率约占45%。
(4)环形红斑
临床上少见。其在风湿热的出现率为2.4%。为淡红色的环状红晕，中央苍白，多分布在躯干或肢体的近端，时隐时现。有时几个红斑互相融合成不规则环形，其大小变化不一，痒不明显，压之退色。
(5)皮下结节
亦属少见，据统计其出现率不到2%。为稍硬、无痛的小结节，多发现于关节伸侧的皮下组织，尤其在肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，无红肿炎症，常在心脏炎时出现。
(6)舞蹈病
发生在儿童期，4～7岁儿童较多见，成人几乎不发生，一般出现在初次链球菌感染后2个月或以上，由于风湿热炎症侵犯基底节所致。为一种无目的、不自主的躯干或肢体的动作，如面部表现为挤眉、眨眼、摇头转颈、呶咀伸舌；肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定是其特征之一。须与其他神经系统的舞蹈症鉴别。由于其在风湿热的后期出现，故常不伴有其他明显的风湿热临床表现，其发生率在3%左右。
(7)其他
多汗、鼻衄、瘀斑等也相当常见。
3．不典型临床表现
据国内不同临床资料报道，不典型风湿热约占总病例数的40～76%，具体表现如下：
(1)发热
可无热或不规则低热，持续时间1～2周不等，亦可较长时间，有时患者不自觉体温升高，仅主诉有头重、头痛、疲乏，只有在常规定期测试体温时才发现有发热。
(2)关节炎或关节痛
患者常仅有游走性关节痛而无明显关节红、肿、热、功能障碍的炎症表现。若细心触诊，每能发现单个或2～3个关节轻微压痛。受累关节部位除常见的大关节外，可有髋关节、手指关节、下颌关节或胸锁关节等。值得一提的是胸骨与肋软骨之间的关节痛或关节炎，常造成患者有“心前区痛”的错觉，医者如不细心检查每误诊为肋软骨炎、肋间神经痛、心肌炎或心脏神经官能症，以致造成病人的心理负担，其实这些部位的关节炎（痛）并非罕见，可通过仔细的触诊鉴别，服用非甾体抗炎药后关节症状常迅速缓解。
(3)不典型心脏炎
仅有活动时心慌、心悸、气短或在清晨醒来出现心悸不适，尤其对无明确原因的近期进行性心悸、气促逐渐加重者，应提高警惕性。对以往有过心脏炎或现患风瀑性心脏病出现进行性心功能减退，又无其他可解释的诱发因素（如妊娠、贫血、甲亢、肺部感染、感染性心内膜炎等）者，应考虑风湿热或风心病风湿活动的可能。不典型的心脏炎（尤其在风湿性心脏病）患者除可出现各种快速心律失常如窦性心动过速、房性或室性心动过速、心房纤颤和心房扑动外，还可出现窦性心动过缓，风湿活动所致的阵发性或持续性房颤常被误认为二尖瓣狭窄病变的必然结果，而贻误了早期治疗的机会；特别是对那些洋地黄治疗耐受不好的患者，更应倍加小心有无心脏炎存在的可能性。有时B型超声心动图提示少量的心包积液或心脏进行性增大，若能同时配合定期的X线胸片动态观察，有助于作出心脏炎的诊断。
(4) 单纯舞蹈病
由于舞蹈病常发生于小儿，又在风湿热发病的后期出现，就诊时可无其他明显风湿热的主诉。但在大多数情况下，可通过仔细的病史询问和细心的体格检查，有时仍可追溯到近期有过上呼吸道链球菌感染史或曾出现过关节和肌肉的疼痛，查体可发现轻微的关节疼痛或压痛，运动时心率增快等。间有些病例，其肢体异常动作或面部的异常表现极轻微，仅有近期乏力、面色苍白、低热的主诉，这就有赖于临床医生的细心诊视。近年国外报告舞蹈病的发生率较前增加，个别报道约占全组病例1/3。国内此型病例仍占较低比例（3%以下），但近年临床上所见到的病例似比80年代中期及后期稍有增多。以往曾有作者认为，单纯的风湿性舞蹈病不会累及心脏，其实并非如此，近年我们发现有初诊为单纯性舞蹈病者，经2年追踪后出现风湿性心瓣膜的损害。
(5)其他表现
有时风湿热可表现为不明原因的进行性疲倦乏力、贫血、肌痛、盗汗。皮肤的不典型表现可为结节性红斑和多形红斑，由予此2种皮肤改变可见于其他情况，故作出诊断时应持较慎重的态度。有时临床上可有严重的腹痛，甚至酷似急性阑尾炎和急腹症，以致剖腹探查者并非罕见，此可能由于风湿性血管炎所致。若发生风湿性肾炎时，可有尿红细胞和尿蛋白的出现。至于风湿性肺炎、胸膜炎和脑炎等，近年已比较少见。
诊断
Jones标准虽然几经修订但仍为世所公认。1965年的修订标准沿用时间最长。其要点为：
1．主要表现：心脏炎；多关节炎；舞蹈病；环形红斑；皮下结节。
2．次要表现：已经有风湿热史或现患风湿性心脏病；关节痛；发热；ESR加速或C反应蛋白阳性或白细胞数增多； P-R间期延长。
凡临床上有以上2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现，并有近期链球菌感染证据，如ASO增高或咽拭子培养阳性者可确立风湿热诊断。
治疗
1．抗生素的应用
目的是消除链球菌感染，治疗咽部炎症及扁桃体炎。迄今为止，青霉素仍然是最有效的杀菌剂。常用剂量为80～160万U/日，分2次肌肉注射，疗程为10～14天。以后用长效青霉素120万U/月，肌肉注射。多数能控制咽喉部感染。但亦有少数患者，上呼吸道链球菌感染反复发作，以致成为慢性或迁延型风湿热，对此可采取下列措施：缩短长效青霉素的注射间隔，为1～3周1次，至上呼吸道感染较稳定地控制后，然后维持3～4周间隔的预防性治疗；加用口服抗生素如红霉素、林可霉素等。
2．抗风湿治疗
关于采纳水杨酸制剂或激素作为抗风湿首选药物的问题，在历史上曾有过长时间争论，经过60年代美国、英国和加拿大3国进行多中心的长达15年的研究，美国8家医院(1960～1965)的联合研究，结果显示两者疗效相当，对以后心脏瓣膜病的形成无明显的统计学差异，近年的观点是：风湿性关节炎的首选药物为非甾体抗炎药。常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人3～4g/日，小儿每日80～100mg/kg体重，分3～4次口服。对心脏炎一般采用糖皮质激素治疗。常用泼尼松，开始量成人30～40mg/日，小儿每日1.0～1.5mg/kg体重，分3～4次口服。病情控制后减量至10～15mg/日维持治疗。为防止停用激素时出现反跳现象，可于激素停止使用前2周或更长一些时间加用阿司匹林，待前者停用后2～3周才停用阿司匹林。病情严重如合并心包炎或心肌炎并急性心力衰竭者，可静脉滴注地塞米松5～10mg/日或氢化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治疗。对一时未能确定有无心脏炎的病例，可根据杂音、心率、心律情况作出决择。一般来说，心尖区或主动脉瓣区有二级以上收缩期杂音或新近出现舒张期杂音，或有持续性窦性心动过速，或心律失常无其他原因解释者应按心脏炎处理，采用激素治疗。单纯关节炎的疗程为6～8周，心脏炎的疗程最少12周。如病情迁延者，应根据临床表现及实验室检查结果，延长其疗程。
3．舞蹈病的治疗
应在上述治疗基础上加用镇静剂如安定、巴比妥类或氯丙嗪等，应尽量避免强光、噪音刺激。
预防
关键是控制和预防上呼吸道链球菌感染，提高机体的免疫力。
1．注意环境卫生，居室宜通风通气良好、防潮、保暖，尤其对人口比较集中的场所如幼儿园、小学尤须注意，以避免链球菌的传播。
2．要加强体育锻炼，提高抗病能力。
3．对流行期的咽喉部链球菌感染应积极控制。
4．风湿热发作的预防
(1)初发的预防（一级预防）：凡5岁以上患者有发热、咽喉炎等症状拟诊上呼吸道链球菌感染者，即给予青霉素或其他有效抗生素为期10天的，治疗。目前公认以单一剂量长效青霉素(benzathine penicillin G)为最简便和有效的方法。如青霉素过敏（约1.5/10万）可改服红霉素或林可霉素，连续10天。
(2)预防复发（二级预防）：凡风湿热和风心病患者，若再患A组乙型溶血性链球菌感染，约20～50%会复发风湿热或风湿性心脏炎。尤其最初5年，每年复发率10～20%。一旦再发，原有心脏病可恶化，严重者可致死亡。目前青霉素仍为世所公认最有效的抗链球菌药物，故最好定期每3周肌肉注射长效青霉素120万单位，以维持足够的血清浓度。每4周注射1次，有时会发生预防的失败，再发率为0～2.8%；每3周注射1次约为0.25%。青霉素过敏或其他原因不愿意注射者，可口服红霉素0.25g，每天2次；或磺胺嘧啶(SD)0.5g，早晚各1次7口服，但要密切注意血象，防止白细胞减少症发生。预防期限应根据患者年龄、链球菌的易感程度、风湿热的发作次数、有无瓣膜病遗留而定。凡年幼患者，有高度易感因素、风湿热多次复发及现患瓣膜病者，其预防用药时间应尽量延长，甚至是终身预防。但对单纯关节炎或风湿热后经长期追踪无再复发或无瓣膜病遗留者，预防时间可稍缩短。儿童患者最少顶防至18岁。成人患者最少不短于5年。
5．局部病灶的处理：对慢性扁桃体炎或咽喉炎应积极处理。如按上述药物治疗仍无效，可利用药物喷喉、理疗等方法。慢性化脓性扁桃体炎内科治疗无效成为一个局部藏菌的病灶，可以考虑手术摘除，但应术前详细检查证明无风湿活动，术前应进行青霉素预防性注射。
