骨质疏松
别名：骨质疏松症概述
骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量减少、骨组织微结构(microarchitecture)破坏、骨脆性增加和易于骨折为特征的代谢性骨病。但是，该定义没有涉及骨微结构破坏的病理特征；从病理角度看，虽然OP和骨质软化(osteomalacia)都存在骨量减少、骨折风险增加和骨微结构破坏，但骨质软化的矿物质与骨基质比例是下降的，而OP不伴骨矿物质与骨基质的比例明显改变。
OP可分为原发性(primary)和继发性(secondary)两型，前者又可分为绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,PMOP,Ⅰ型OP症)和老年性骨质疏松症(senile osteoporosis,SOP，Ⅱ型OP)两种。也有人将上述的Ⅰ型和Ⅱ型OP统称为退行性OP(degenerative osteoporosis)。
PMOP是OP的最常见临床类型（80%以上），其发病与雌激素缺乏直接相关。继发性OP是指可以找到明确病因的一类OP，临床上以内分泌代谢病、结缔组织病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见。
病因
PMOP的病因主要是雌激素缺乏，但发病机制尚未阐明。导致PMOP的危险因素很多，这些因素作用于成骨和破骨的某些阶段，最终使骨量丢失。显然，单纯的雌激素缺乏只是其中的重要原因而非全部。OP的危险因素(risk factors)包括不可控制因素和可控制因素两个方面。不可控制因素主要包括人种（白种人和黄种人患OP的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史等，可控制因素包括低体重、性激素缺乏、吸烟、过度饮酒、体力活动不足、钙和维生素D(VD)缺乏及药物。
1．主要作用于骨吸收的因素
(1)妊娠期和哺乳期骨吸收增强：骨吸收导致骨小粱变细、变薄甚至断裂，骨微结构有明显变化。
妊娠期：妇女对钙磷的需要量较非妊娠妇女增加1倍，尤其是妊娠中期以后，胎儿发育需要的钙量大，随着孕周延续，母体缺钙易出现腓肠肌痉挛、腰腿痛等表现。虽然正常妊娠对母亲的骨代谢有明显影响，但一般通过代偿而不至于发生严重骨丢失；但如多次妊娠加上营养素、钙和维生素D等的摄入不足或其他一些原因，可成为PMOP的高危对象。如妊娠中后期出现骨痛，DXA检查发现BMD下降，应视为异常，并需长期追踪。
哺乳期：催产素刺激成骨细胞分化、骨矿化和破骨细胞形成，因此，催产素是一种促进骨形成激素，哺乳期催产素升高在预防过度骨丢失与促进骨形成方面起了重要作用。根据以上分析，人们提出了垂体-骨轴(pituitary-bone axis)的概念。出生后哺乳需再动用80g骨钙，因此，骨吸收明显增强。但此后的骨形成加速可使骨量基本恢复正常。如骨形成不足，则引起妊娠相关性和哺乳相关性OP(pregnancy-associated and lactation-associated osteoporosis)。
(2)雌激素缺乏导致骨吸收增强：性腺类固醇激素(gonand steroid hormones)为青春期骨骼突发生长(growth spurt)的始动因子，生长发育延迟可致PMOP。雌激素(estrogens)和雄激素(androgens)对成骨细胞和骨细胞的作用主要来源于“核受体”功能，但还存在雌激素膜受体，并与细胞外信号调节激酶的信号转导、MAPK及Src/Shc途径（位于胞质内的小泡中）有关。雌激素缺乏使非核受体作用减弱，破骨细胞和成骨细胞生成均增加，骨重建速率增高。加上成骨细胞和骨细胞凋亡，导致骨形成和骨吸收失去平衡，骨吸收多于骨形成。
绝经是雌激素和孕激素同时缺乏的状态，孕激素受体(progesterone receptor,PR)有A、B两种异构体，两者的基因相同而转录所需要的启动子不同，但两种启动子均可被雌激素诱导活化，一般B型(PR-B)异构体的转录活性强于PR-A，而PR-A可下调PR-B和其他类固醇激素受体（尤其是雌激素受体，estrogen receptor，ER）的转录活性。在许多情况下，可能存在雌激素和孕激素受体的对话(cross-talk)现象。因此，雌激素对骨代谢的一些作用可能是通过PR介导的。在临床上，存在卵巢黄体期功能缺陷者均易发生OP，而使用孕激素后骨量增加。
(3)脱氢表雄酮和雄烯二酮不足导致骨吸收增强：雄激素通过调节骨微环境中的细胞因子、生长因子（包括IL-6、IGF、TGFβ和FGF等）的产生调控骨代谢。女性的雄激素来源于卵巢、肾上腺和脂肪组织；卵巢生成睾酮和二氢睾酮，肾上腺生成和分泌脱氢表雄酮及其硫酸盐和雄烯二酮。绝经后妇女的血睾酮及其他雄性类固醇激素均明显下降，血脱氢表雄酮硫酸盐与腰椎、股骨颈和桡骨BMD呈正相关。
(4)VD缺乏导致骨吸收增强：1,25-(OH)2D3可加速小肠绒毛细胞成熟，促进钙结合蛋白(Calcium-binding protein，CaBP)生成，增加肠钙吸收。VD对骨组织具有两重性，生理量的1,25-(OH)2D3刺激成骨细胞活性，促进骨形成；但大剂量可激活破骨细胞，增强破骨细胞的骨吸收作用。VD缺乏导致继发性甲状旁腺功能亢进症，出现佝偻病(rickets)或骨软化症(osteomalacia)。成骨细胞表达VDR，而VD可调节成骨细胞中许多靶基因表达。另一方面，24-羟化后的代谢产物24,25-(OH)2D3曾被认为是VD的降解产物。但近年发现，这种维生素D衍生物仍有骨代谢调节作用，还可促进骨折愈合。
2．主要作用于骨形成的因素：骨形成主要由成骨细胞介导。在成骨过程中，向基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，然后类骨质被矿化为正常骨组织。
人类约在30岁达到一生的骨量最高值（骨峰值，peak bone mass，PBM）。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨骼发育和成熟障碍致PBM降低，成年后发生OP的可能性增加，发病年龄提前。故PBM越高，发生OP的可能性越小或发生的时间越晚。因此，影响人体骨量的另一因素是增龄性骨丢失前的PBM。PBM年龄以后，OP主要取决于骨丢失的量和速度。PBM主要由遗传素质决定，但营养、生活方式和全身性疾病等对PBM也有明显影响。
(1)峰值骨量与OP的发病相关：PBM是遗传因素和环境因素共同作用的结果，一般自幼体健、具有健康体质的个体和青春期发育正常者PBM较高。出生时的体重、生活习惯、健康状态、体力活动为主要的影响因素，而男、女性的PBM的影响因素又有所不同。后天性不利于获得较高PBM的因素多是可以预防的。例如，保证钙的摄入量和加强体育运动有助于获得更高的PBM。
决定PBM和BMD的遗传因素：主要包括：
①受体基因（VD核受体、雌激素受体、降钙素受体、β3-肾上腺素能受体、糖皮质激素受体）等。
②细胞因子、生长因子、激素和基质蛋白基因(TGF-β1、IL-6、IL-1、PTH、IGF-1、Ⅰ型胶原、α2-HS-糖蛋白、骨钙素等）。
③OP易感基因所在的染色体区段(11q12-13、11q、1p36、2p23-24、4q32-34等)。
④其他基因（载脂蛋白E、HLA标志物等）。
遗传因素决定了70%～80%的峰值骨量和个体的BMD值，不同的VD受体等位基因决定了骨量和骨重建差异、峰值骨量、骨的韧性与强度，但所涉及的基因数目、染色体定位、影响程度及相互作用方式尚未确定。
胎儿的生长发育受遗传因素和环境因素的影响，遗传素质、母亲吸烟和体力活动均对胎儿的骨发育有影响，其中新生儿低体重与BMD的关系最密切。
BMD仅是决定骨生物质量的一个方面，骨基质的质和量对OP及其骨折的发生也起着重要作用。腕部骨折很难用全身或局部的BMD下降来解释，工型胶原的α-1基因(COL1A1)的第一号内含子的Sp1结合位点多态性与腕部骨折有关。COL1A1基因多态性可能有较大的种族差异，该基因对BMD和OP的影响尚需在不同人群中进一步研究。
决定股骨颈几何形态的遗传因素：由遗传因素决定的股骨颈部的几何形状(geometry)和生物质量(bioquality)存在种族差异，股骨颈骨折与其他骨折不同，在同等外力作用下，股骨颈是否骨折与其长度、宽度、直径、Ward's三角形状等有关。因而，预测股骨颈骨折危险性时，除考虑BMD外，还应将该部位的几何形态参数作为预测因素。
(2)环境因素与OP的发病相关
钙摄入不足：钙是骨矿物质中主要成分，钙摄入不足必然影响骨矿化。在骨的生长发育期和钙需要量增加时（妊娠、哺乳等），摄入钙不足将影响PBM和骨形成。增加钙摄入量有助于防治OP，降低骨折风险。
不良生活方式：吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食、VD摄入不足和光照减少等均为OP的易感因素。吸烟通过干扰骨骼肌功能而引起骨丢失。烟草中的苯并芘(benzoapyrene,BAP)和7,12,-二甲基苯蒽(7,12-dimethyl benzanthracene,DMBA)均为多环芳香烃化合物(polycyclic aromatic hydrocarbons,PAH)。BAP和DMBA存在于污染的大气、汽车尾气和液化石油气中，长期接触者易发生OP。长期饮酒对骨代谢不利，慢性乙醇中毒可伴有严重的骨丢失。除肝功能不全、脂代谢紊乱和蛋白质缺乏等因素外，乙醇对骨组织也有某种直接作用。肥胖与骨代谢的关系复杂。一定范围内的超重或轻度肥胖是OP的保护因素，而低体重是OP的危险因素；但是，OP和肥胖均为发病率剧增的常见病，均有明显的遗传背景，而脂肪细胞和骨细胞来源于共同的于细胞。增龄性肥胖后，骨髓中的脂肪细胞增多，破骨细胞活性增强，而成骨细胞功能减退。另一方面，糖尿病、糖皮质激素或制动(immobilization)引起的OP伴有骨髓脂肪沉积(bone marrow lipidosis)。研究提示，骨髓脂肪沉积与OP相关。
肌量减少：个体在达到PBM后，一生中要减少20%～30%的骨骼肌组织，这一情况称为肌量减少(sarcopenia)。随着增龄而骨骼肌量减少的原因是多种多样的，并伴有低骨量或OP，两者互为因果。肌量下降使活动能力降低，而体力活动下降、食欲缺乏和平衡能力差又进一步加重肌肉消耗，形成肌量减少和骨丢失之间的恶性循环。
体力活动不足：成骨细胞和骨细胞具有接受应力、负重等力学机械刺激的接受体(acceptor)，足够的体力活动有助于提高PBM和维持骨量，故成年后的体力活动是刺激成骨细胞的基本方式，活动过少者易于发生OP。此外，由予主动或被动原因使机体制动，骨骼失去机械应力刺激，成骨细胞活性被抑制，而破骨细胞活性增强，导致“失用性OP(disuse osteoporosis)”。这种OP的特点是发生予经常负重的骨骼部位。长期卧床(long-term bed)和失重也常导致OP。
药物与放疗：可导致OP的药物很多，最常见的是糖皮质激素、抗凝药、抗惊厥药和抗癌药，各种药物引起OP的作用机制不同。放射性骨坏死(osteoradionecrosis)是骨组织放射治疗中的严重并发症，表现为骨愈合能力衰竭和自发性骨坏死。组织学上，开始表现为骨形成缺陷伴破骨性骨溶解，继而出现骨纤维化。
3．主要作用于骨代谢的因素
(1)内分泌激素分泌紊乱导致骨丢失：内分泌激素分泌紊乱导致绝经后妇女骨丢失见于雌激素、VD和脱氢表雄酮/雄烯二酮缺乏以及PTH和FSH分泌增多。
雌激素、VD和脱氢表雄酮/雄烯二酮缺乏：雌激素、VD和脱氢表雄酮/雄烯二酮是促进骨形成的必需激素，增龄引起VD缺乏和脱氢表雄酮/雄烯二酮不足，因卵巢功能衰竭出现雌激素缺乏，并进而引起骨形成不足与骨吸收增强，骨重建耦联失常，骨丢失增多。
FSH升高：绝经期FSH升高与骨丢失增多相关，绝经后5年内，骨丢失量占绝经后骨丢失总量的50%以上。FSH通过Gi2α-耦联的FSH受体直接刺激破骨细胞形成和骨吸收，促进受体下游的RANKL激酶磷酸化（尤其是Erk和Akt），抑制NF-KB与IfcBa。以上3条途径均诱导骨吸收。FSH也刺激骨髓巨噬细胞释放TNF-α，导致骨丢失。
PTH增多：绝经后，部分患者血PTH和血钙轻度升高（游离钙升高为主），骨吸收指标明显升高，出现原发性甲状旁腺功能亢进症样表现，符合“绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症”(postmenopausal primary hyperparathyroidism, PPHPT)的诊断。一般认为，PPHPT是PMOP中的特殊亚型，但也有人认为是独立于PMOP的原发性甲状旁腺功能亢进症类型，因为PPHPT与甲状旁腺主细胞增生所致的原发性甲状旁腺功能亢进症无本质区别。
(2)局部调节网络功能紊乱导致骨丢失：在大多数PMOP患者中，调节钙磷代谢的内分泌激素，如PTH、降钙素、VD和排磷素(phosphorin，FGF23)均无显著变化，所以骨丢失不是（或不主要是）这些内分泌激素调节紊乱引起的。IL-6为一种多功能细胞因子，可促进破骨细胞的分化和活性，刺激骨吸收。单核细胞和巨噬细胞可分泌IL-6，而IL-6可促进前体破骨细胞向成熟破骨细胞转换。TGF-β和TNF亦促进骨吸收，加速骨丢失。另一方面，随着年龄增长，成骨细胞的OPG表达能力下降，骨丢失加速。局部调节网络功能紊乱导致骨丢失的其他依据有：
①钙摄入不足、阳光照射少和消化功能减退引起血钙下降，导致轻度继发性甲状旁腺功能亢进症；
②细胞因子使骨组织对PTH的反应敏感性降低；
③GH脉冲性分泌消失，血清IGF-1下降。
症状
PMOP（也包括其他类型OP）患者未经积极的预防和治疗，其临床转归的一般规律是：一个或多个OP风险因素→骨量减少→OP→严重OP。严重OP时，患者丧失劳动力甚至生活自理能力，多在数月至2年内死于慢性衰竭或心肺功能不全。OP性稚体压缩性骨折的致残致死率也很高，5年存活率约2/3，年龄越大，死亡率越高。
1．临床无症状或存在慢性腰背疼痛与乏力
轻者无任何不适。较重者有腰背疼痛或全身骨痛主诉，以腰痛最突出，约67%为局限性腰背疼痛，9%为腰背痛伴四肢放射痛，10%为条带状疼痛，4%有四肢麻木。由于负重能力减弱，活动后导致肌肉劳损和肌痉挛，使疼痛加重。骨痛常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。肌肉疼痛常见于肌肉萎缩、肌无力者。
2．骨折后出现顽固性骨痛/身材变矮/骨畸形
脆性骨折(fragile fracture)是OP的典型表现，常于轻度外伤或日常活动后发生；一般发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险明显增加。
(1)椎体压缩性骨折：常见于PMOP患者，可单发或多发，有或无诱因；椎体骨折的数量与骨密度相关，骨矿物质丢失越多，椎体压缩骨折发生率越高。身材变矮，上部量（头颅至耻骨联合上缘）小于下部量（耻骨联合上缘至足底）。严重者出现脊柱前屈和驼背(kyphosis)，部分出现脊柱后侧凸或胸廓畸形，可伴有胸闷、气短、呼吸困难甚至发绀，肺活量、肺最大换气量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。胸廓严重畸形使心排血量下降。
(2)髋部骨折：通常于摔倒或挤压后发生，骨折部位多在股骨颈部（股骨颈骨折）。髋部骨折的特点是：
①骨折后1年内的死亡率高：一般达50%，幸存者伴活动受限，生活自理能力丧失。长期卧床加重骨质丢失，常因并发感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。
②骨坏死率及不愈合率高：股骨颈囊内骨折由于解剖学的原因，骨折部位承受的扭转及剪切应力大，影响骨折复位的稳定性，不愈合率高；骨折后易造成股骨头缺血坏死。
③致畸致残率商：髋部转子间骨折常留有髋内翻、下肢外旋、缩短等畸形，影响下肢功能。
④康复缓慢：高龄患者体能恢复差，对康复和护理有较高要求。
(3)其他部位骨折：跟骨、胫腓骨、桡骨、尺骨、肱骨、胸骨、骨盆和肋骨亦可发生骨折。
诊断
1．根据WHO标准确立诊断：非典型OP的诊断需根据BMD测定结果，首先确定是骨量减少（osteopema，低于同性别正常人群的峰值骨量的1～2.5SD）、OP（低于同性别正常人群的峰值骨量的2.5 SD以上）或严重OP（OP伴一处或多处自发性骨折），然后再明确是原发性或继发性OP及其病因。
用双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)测定的BMD受骨组织退变、损伤、软组织钙化、体位、仪器的精确度及操作的规范程度的影响，因此，要严格质量控制。常用的测量部位是L1-4和股骨颈。不同DXA的灵敏度、精密度、准确度以及测量绝对值存在差异，仪器之间的数据不能互用，但可用回归方程进行数据校正，得出标准化参考值。数据换算的公式分别为：BMD: Hologic值-0.802×Lunar值+0.318 (r=0.991;P<0.001; SEE-0.03g/cm2)；BMC：Hologic值=1.20×Lunar值+1.685(r=0.984;P<0.001; SEE=0.816g）；骨面积(bone area,BA)：Hologic值=1.414×Lunar值-1.647(r=0.972;P<0.001;SEE=0.520cm2)。
2．根据BMD/遗传因素/生化标志物评估骨折风险
(1)BMD:如BMD低于骨峰值平均值1个标准差以上，即可列为高危人群。髋部BMD预测髋部骨折危险的强度最高，而年龄增强其预测性。
(2)骨折风险评估计算法(fracture risk-assess-ment calculator,FRAX)：为了实施对OP骨折风险的分层于预，WHO提出了FRAX系统，使用风险因素计分法评估10年内的髋部与其他部位骨折发生概率，患者可以在网上下载，根据父母骨折史、年龄、性别、体重指数、种族、吸烟、饮酒、糖皮质激素应用、类风湿关节炎和继发性OP（有人建议加入经常摔倒一项）进行自我测算，该系统适用于未治疗的绝经后妇女和40～90岁的男性。
(3)骨代谢生化标志物：测定不能用于OP诊断，但对骨转换率的评价十分重要。随着增龄，骨代谢生化标志物与BMD的相关性越来越明显。一般在绝经30年后，骨转换率对BMD的贡献率达50%，骨转换率增加是预测骨折风险的主要指标。血和尿工型胶原羧基末端肽(CTX)和尿工型胶原氨基末端肽(NTX)可作为判断骨吸收的标志物，而血骨钙素和工型胶原前肽(PINP)可作为骨形成的标志物。标志物每升高1个标准差，快速骨丢失风险增加2倍，骨丢失较低转换率者快6倍。
治疗
1．药物治疗要遵守下列基本原则
(1)不过分强调某一治疗措施而排斥另外的防治方法；
(2)强调早期预防和早期治疗；
(3)治疗方法、疗程的选择应考虑疗效、费用和不良反应等因素，尤其要注意治疗终点（减少骨折发生率）评价；
(4)服药依从性是决定疗效的重要因素，应尽量选择长效制剂（每周1次、每月1次、每半年1次或每年1次）。
2．常用治疗药物
(1)双膦酸盐：是OP的一线治疗药物根据各种制剂的特点选用，严格遵照正确的用药方法（如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200 ml清水送服，进药后30min内避免平卧和进食）。有食管炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。目前临床上应用的阿仑膦酸钠有每片10mg（每日1次）和每片70mg（每周1次）两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小。每年使用1次的唑来膦酸盐(zoledronate)进一步提高了依从性。
作用原理：双膦酸盐是一类与钙有高亲和力的人工合成化合物，其作用机制未完全阐明。
适应证和禁忌证：双膦酸盐主要用于治疗骨吸收明显增强的代谢性骨病，如变形性骨炎、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进症、肿瘤性高钙血症、骨纤维结构不良症、成骨不全、系统性肥大细胞增多症等；亦可用于治疗原发性和继发性OP，主要适应于高转换型者，尤其适应于高转换型PMOP又不宜用雌激素治疗者，对类固醇性OP也有良效。此外，双膦酸盐可抑制骨肿瘤转换，减轻骨痛，抑制骨吸收，降低血钙水平，对防治骨肿瘤性骨折有一定作用。骨转换率正常或降低者不宜单独用双膦酸盐治疗。
制剂和用量：目前已有10多种双膦酸盐制剂可供选用。帕米膦酸钠（pamidronate，areclia，3-氨基-1羟基乙膦酸钠）注射液用前用注射用水稀释成3mg/ml浓度后，加人生理盐水中缓慢静脉滴注(≥6h)，每月注射1次，连用3次，此后改为每3个月注射1次或改为口服制剂。本药的用量要根据血钙和病情而定，一般每次用量为20～90mg，2次给药的间隔时间不少于1周。阿仑膦酸钠（alendronate，fosamax，4-氨基-1羟丁基乙膦酸钠）常用量10mg/d，服药期间无需间歇；新的口服制剂为每片70mg，每周1片。其他新型二膦酸盐制剂有唑来磷酸钠(zoledronate)，每年使用1次(5mg)，明显提高了患者的依从性。
不良反应：近年有应用含氮双膦酸盐(aminobisphosphate)出现下颌骨坏死(Osteonecrosis ofthe jaw)的报道。一般发生率为0.001%，肿瘤患者为0.5%～4%。长期用含氮双膦酸盐治疗还可减少破骨细胞的骨吸收活力，破骨细胞刷状缘消失或裂变，细胞核积聚，寿命延长，并出现细胞凋亡信号逸脱现象，表现为破骨细胞过度核化，细胞巨大，对巨噬细胞的清除有抵抗。巨大多核破骨细胞还可见于甲状旁腺功能亢进症、变形性骨炎、巨细胞瘤(giant cell tumor)或纤维增殖不良症(fibrousdysplasia)，应注意鉴别。
(2)降钙素：预防骨丢失并增加骨量。
适应证和禁忌证：降钙素为骨吸收抑制药，主要适用于高转换型OP患者或OP伴或不伴骨折者，其镇痛效果好。
制剂与剂量：①鲑鱼降钙素(salmon-calcitonin，密盖息，mlacalcic)为人工合成的降钙素，抑制破骨细胞的活性为人或猪天然降钙素的20～40倍。每日皮下或肌内注射50～100U，有效后减量。如需长期使用，可每周注射2次，每次50～100U。②鳗鱼降钙素（elcatonin，益盖宁，elcitonin）每周肌内注射2次，每次20U，或根据病情酌情增减。③鲑鱼降钙素鼻喷剂，100U/d，其疗效与注射剂相同。
注意事项：应用降钙素制药前需补充数日钙剂和VD。有过敏史者慎用或禁用。降钙素可通过胎盘，孕妇禁用，以防止胎儿低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进症。长期应用易发生“脱逸”现象，其原因未明。
(3)PTH和锶盐：增加骨量并降低骨折率。
PTH：可升高BMD，降低骨折率。对老年性OP、雌激素缺乏的年轻妇女、男性OP和糖皮质激素所致的OP有治疗作用。PTH可单独或与雌激素、降钙素、双膦酸盐、VD联合应用；PTH和降钙素循环治疗也取得良好效果。疗程6～24个月。间歇用药时，为防止皮质骨“偷盗”（总BMD增加，皮质骨BMD下降）现象，必须加用其他药物（如双膦酸盐）。
锶盐：雷奈酸锶由2个稳定锶原子和一个雷奈酸分子组成，2g锶的绝对生物利用度为25%，3～5h达峰，2周达稳态，半衰期60h；通过肾、肠清除；本药的疗效确切，并可促进骨形成，长期耐受性佳，中度肝肾损害者无需调整剂量，但不推荐重度肾损害者使用。一般每日2g口服。不良反应为恶心和腹泻，但较轻且短暂。超敏反应罕见，一般发生于治疗开始后3～6周，表现为嗜酸性粒细胞增高和药物疹。出现此种情况必须立即停药并且不能再次使用本品。
(4)雌激素补充治疗(estrogen replacement therapy，ERT)：适应于早期预防或性激素缺乏者，应视为实现缺乏雌激素女性健康生活方式的一种基本措施。在WHI有关ERT增加冠心病、卒中和血栓栓塞性风险的报告发表后，ERT的应用越来越少。对该项研究进行的再分析结果值得关注：①研究对象为老年女性，其平均年龄为63岁；年龄越大，其冠心病、卒中和血栓栓塞性风险也越高；②平均BMI为28.5，肥胖容易并发冠心病、卒中和血栓栓塞性病变；③吸烟者占49.9%，而吸烟是这些疾病的独立危险因素。因此，对于ERT应该有如下的基本观点，在动脉粥样硬化形成前，ERT对血管无明确不良影响，可能还有保护作用；而在动脉粥样硬化形成后，ERT可能促进其发展，因此，ERT的临床应用时间窗应该在绝经早期。ERT导致子宫内膜癌是个事实，但加用孕激素可以预防；ERT与乳腺癌的关系仍有争议，但风险居于罕见水平（0.1%/年），出于安全考虑，乳腺癌应列为ERT的禁忌证。
适应证和禁忌证：建议激素补充治疗适应于有绝经期症状（潮热、出汗等）及OP或OP危险因素妇女，尤其提倡绝经早期应用。禁忌用于雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌与子宫内膜癌）患者。不宜或暂不宜使用雌激素制剂的其他情况有：①子宫内膜异位；②不明原因阴道出血；③活动性肝炎或其他肝病伴肝功能明显异常；④系统性红斑狼疮；⑤活动性血栓栓塞性病变。
方法与剂量：建议给予生理剂量或低剂量。主要制剂有：①倍美力(permarin)0.3～0.625mg/d；②17β-雌二醇或戊酸雌二醇1～2mg/d；③炔雌醇10～20μg/d；④利维爱(livial)1.25～2.5mg/d；⑤尼尔雌醇（雌三醇衍化物）每周1～2mg；⑥雌二醇皮贴剂0.05～0.1mg/d；⑦雌二醇凝胶2.5g/d（含E2 60mg/100g，1.5g/2.5g）；⑧替勃龙(tibolone)1.25～2.5mg/d，其作用与雌二醇相似，但阴道出血和乳腺胀痛不良反应较大；⑨E2皮埋剂，4～6个月埋植1次。
PMOP亦可用雌激素加小剂量双膦酸盐治疗，如每天用2mg的雌二醇加5～10mg的阿仑膦酸钠。戊酸雌二醇(2mg)和地若孕素（dienogest，每片2mg）为口服雌孕激素制剂，其药理特点是具有17-去甲睾酮和孕酮作用，对孕酮受体有中度亲和性，但具有较明显的抗增殖和抗雄激素活性，可使子宫内膜的分泌期细胞转型。戊酸雌二醇为17β-雌二醇的脂化衍生物，子宫出血使患者的依从性降低。
不良反应：主要有乳腺胀痛、腹胀、恶心、呕吐、头痛、体重增加、水肿、子宫出血等。
(5)选择性雌激素受体调节药(selective estrogen receptor modulator，SERM)：是防治的有效药物，对骨组织表现为雌激素激动剂而对乳腺和子宫内膜则表现为拮抗雌激素的作用，因此，SERM避免了雌激素对乳腺和子宫内膜的不良作用。
盐酸雷诺昔芬（raloxifene，易维特）：属于苯丙噻吩类化合物( benzothiophenes)，能防止绝经后妇女骨丢失，降低椎体骨折发生率，对脂代谢也有良好作用，能降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平和心血管事件风险。主要适应于治疗无更年期症状、无血栓栓塞性疾病的PMOP患者。60mg/d使椎体骨折发生率下降约50%。
拉索昔芬(iasofoxifene)和巴多昔芬(bazedoxifene)：对骨的作用更强而不良反应更低。
(6)根据需要选择其他药物：依普拉芬：对乳腺癌、前列腺癌、绝经期综合征、心血管病和OP有一定预防作用。
GH和IGF-1:GH直接刺激骨转换，并通过对成骨细胞的作用增加骨内膜面的生长，增加肌量，促进肠钙吸收，间接增加骨量。IGF-1可使骨形成和骨吸收增加，提高骨的代谢转换率。
促合成类固醇类药物：可作为男性患者的辅助用药。女性缺乏雄激素同样导致OP，但由于雄激素的致雄性化作用而限制了使用。
钙受体拮抗药：可促进内源性PTH分泌和骨形成，增加BMD。
组织蛋白酶K(Cathepsin K)抑制药：可降低骨吸收(80%)，选择性组织蛋白酶-K多肽酸抑制药可预防骨丢失。
Src酪氨酸激酶抑制药：抑制骨吸收，有望成为治疗OP的新药。
3．补充钙剂和VD
(1)钙剂：不论何种OP均应补充适量钙剂。补充钙剂对PMOP和老年性OP尤为重要。中国人饮食钙偏低，在防治PMOP时钙剂应作为基础药物。给予VD，促进钙吸收。一般可每天口服0.4～0.6g元素钙。碳酸钙(CaCO3)的钙含量为40%，每日补充1～1.5g。
(2)VD：如缺乏阳光照射，每天摄入VD3 5μg(200U)即可满足生理需要，但预防OP和继发性甲状旁腺功能亢进症则宜增加用量。如日照充足，皮可合成足够（相当于25μg或1000U/d）的VD。水下作业者需补充20～50μg(800～2000 U/d)，维持血25-(OH)D3在100～150nmol/L。钙尔奇-D(caltrate-D)和凯思立D(calcichew D3)为VD-碳酸钙合剂，每日口服1～2片。
4．镇痛：有疼痛者给予适量非甾体类镇痛药，如阿司匹林（乙酰水杨酸）片，每次0.3～0.6g，每日不超过3次；或吲哚美辛（消炎痛）片，每次25mg，每日3次；或桂美辛（吲哚拉辛）每次150 mg，每天3次。塞来昔布（celecoxib celebrex，西乐葆）可特异性抑制COX-2，阻止炎性前列腺素类物质生成，对炎症性OP和OP性疼痛有镇痛作用，每次100～200mg，每日1～2次。顽固性疼痛时，可考虑短期应用降钙素制剂。如鳗鱼降钙素（elcatonin,益盖宁,elcitonin）20U，每周肌内注射1次，连用3～4周。
