多囊肾疾病
别名：多囊肾概述
多囊肾(polycystic kidney disease)为遗传性疾病，是肾脏一种先天性异常。双侧肾脏的皮髓质均可累及，但在程度上可不同。在遗传方式上表现为常染色体显性和常染色体隐性遗传两种。
常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease,ADPKD)，过去称为成年型多囊性肾脏病。ADPKD为最常见的多囊肾疾病，遍布全世界，男女罹患机会相同，发生率约1/500～1/1000。主要特征为肾脏囊肿的发生，增大和增多。常伴肾外囊肿，特别见于肝脏，其他器官包括胰腺、卵巢、胃肠道及大血管等。
常染色体隐性多囊肾病(autosomal recessive polycystic kidney disease,ARPKD)是一种罕见的疾病，每20000个新生儿中有一个患儿。父母为致病基因携带者，四分之一子代患病，男女发病率相同，不同种族间无明显差异。
ARPKD主要特征是肾脏集合管纺锤形扩张和先天性肝纤维化。50%患儿在出生后数小时至数天内死于呼吸衰竭或肾衰竭，能度过新生儿期患者，50%～80%在15岁前能保持正常肾功能。
病因
1．常染色体显性多囊肾病
85%ADPKD患者的异常基因位于16号染色体的短臂，称为ADPKD1基因，基因产物尚不清楚。另有不到15%的患者异常基因位于4号染色体的短臂，称为ADPKD2基因，其编码产物也不清楚。两组临床特点相似，只是ADPKD2肾功能进展稍慢些。还有极少数ADPKD3，其基因异常位点目前尚不清楚。
此外约40%的患者不能发现有明确的家族遗传史，提示其异常基因可能有一个较高的自发突变率，或者ADPKD的表达可能受环境或流行因素影响较多。
2．常染色体隐性多囊肾病
近年来ARPKD研究领域取得的最重大成果是发现了ARPKD的致病基因PKHD1。1994年Zerres等通过基因连锁分析将ARPKD致病基因定位于第6染色体上(6p21-cen)。2002年两个独立的研究组分别采用不同方法定位克隆了ARPKD的致病基因，并命名为PKHD1(polycystic kidney and hepatic disease 1)基因。
PKHD1基因位于6p21. 1-p12，目前发现63种不同形式的突变。PKHD1基因具有多种剪切方式，最长开放阅读框编码的蛋白质产物称为fibrocystin、polyductin或tlgmln。该蛋白含4074个氨基酸残基，相对分子质量447kD，是一种跨膜蛋白，大部分位于细胞外，只有一个跨膜区和很小的胞浆尾。
症状
1．常染色体显性多囊肾病
病程长、发展缓慢，一般在40岁以前常无症状。临床表现分为肾脏和肾外两大类：
(1)肾脏表现：表现多样，为肾脏囊肿的生长和增大所致。
①腰、腹痛：最为常见，表现为肋部，腰部或腹部疼痛。可为持续性或间隙性发作，程度较轻，以胀痛为主，如出现剧痛需考虑是否有囊肿破裂、肾结石致肾绞痛等可能。
②尿常规异常：主要表现为血尿或蛋白尿，为较早出现的症状之一。血尿可呈镜下或肉眼血尿，见于50%以上患者，肾脏增大及高血压病人更常见。蛋白尿几乎见于所有病例，多为轻度并呈持续性。当出现尿路感染时，尿中可出现白细胞甚至脓细胞。
③肾脏浓缩功能减退：表现为多尿及夜尿，但程度较轻。在较早期即可表现。晚期可出现失盐性肾炎表现。肾脏稀释功能及酸化功能一般无障碍。
④高血压：50%～60%患者在病程中出现高血压。大都先于肾功能减退，并对以后肾功能的进展起加快作用。研究表明，ADPKD的高血压主要与肾素-血管紧张素系统(R-A系统)的亢进有关。此外还发现醛固酮活性要高于同样水平的非ADPKD患者。
⑤肾功能损害：约50%患者出现肾功能衰竭。
随年龄增长，发生率增高。大量资料表明：ADPKD1基因，早期出现临床表现，男性，伴有高血压、血尿以及较大肾脏患者易出现肾功能减退并进展至尿毒症。肾衰的发生与囊肿本身阻断单个肾小管尿液的分泌无关。而是由于囊肿压迫肾间质，引起小管间质炎症细胞的浸润和纤维化。高血压也可以加速小管间质纤维化的进程。
(2)肾外表现：ADPKD为系统性疾病，除肾脏外，尚累及其它器官，肝脏囊肿最为常见，约占总数的50%左右，且随年龄增长而上升，囊肿的数目和大小也渐增加。囊肿呈球形，一般单腔。部分患者肝门区可出现纤维化。但肝功能损害及门脉高压者罕见。女性易累及。妊娠的发生也易增加肝囊肿的数量及大小。少数患者可出现腹痛及呼吸困难等巨型肝肿大症状。偶有肝囊肿感染。胰腺囊肿的发生率约10%，5%患者有脾囊肿，甲状腺、卵巢、附睾等囊肿也时有发生。动脉瘤也为重要肾外表现，如颅内动脉瘤、腹主动脉瘤或胸主动脉瘤等。其他肾外表现尚有：①心瓣膜病变：二尖瓣、三尖瓣脱垂、主动脉瓣关闭不全等；②食管裂孔疝，肠道憩室腹股沟疝等。由于囊内促红素生成异常增加，可出现红细胞增多症，或终末期ADPKD患者贫血程度比其他原因所致终末期肾衰患者要轻。
2．常染色体隐性多囊肾病
ARPKD临床表现多样，即使是同一家族的患者病情轻重也不尽相同。出生前表现为母体羊水过少，胎儿膀胱空虚，肾脏体积增大、回声增强，患儿常因肾脏体积巨大而难产；新生儿期除肾脏增大外，患儿常伴有肾衰竭和肺发育不良导致的呼吸衰竭，伴有纵隔积气和气胸，也可合并肺炎。30%～50%患儿出生后不久死于呼吸衰竭，这是导致患儿围产期死亡的主要原因；婴儿和儿童期高血压常见，尤其在出生后数月较为严重，常伴有心肌肥大、充血性心力衰竭，需要药物治疗；其他能度过婴儿期的患儿预后相对较好。患儿肾脏体积在1～2岁时最大，随年龄增长逐渐缩小，4～5岁时达到稳定。肾脏浓缩功能受损，表现为尿频、尿量增多、低钠血症。30%～43%患者合并尿路感染。ARPKD肾衰竭进展较慢，15岁之前，20%～45%患儿进展至终末期肾衰竭，25岁以前70%患者进入终末期肾衰竭。肾衰竭常导致儿童生长迟缓、贫血和肾性骨病；也有相当比例成年患者保持正常肾功能，随着年龄增大，肝脏症状和体征日趋明显，包括门脉纤维化，肝内胆管扩张等。门脉纤维化常导致门脉高压，表现为胃肠道出血、门静脉血栓和脾肿大，但肝内胆管扩张较少引起胆管炎，肝脏功能受累罕见。少数ARPKD患者合并Caroli病，可能进展至胆管炎或胆管癌。有报道ARPKD患者偶见胰腺纤维化和由视神经缺血导致的急性失明。
并发症
尿路感染最常见，大多为下尿路感染。也可出现肾孟肾炎，囊肿感染等。其他并发症有：尿路结石、梗阻；动脉瘤破裂出血，特别是颅内动脉瘤破裂占ADPKD患者死因的7%～13%。极少数情况下可出现两肾的恶性肿瘤。
诊断
1．常染色体显性多囊肾病
早期肾囊肿很小，无临床表现时，诊断较难。下列表现可明确诊断：有多囊肾的临床表现；影像学检查发现双肾皮、髓质布满大小无数的囊肿；有明确的家族遗传史；有肝囊肿，颅内血管瘤，胰腺囊肿等肾外表现。对于肾外表现不明显，家族史不明确，患者只有单侧肾囊肿或囊肿数目较少时，应行影像学随访检查，包括超声波、CT及磁共振等。发现囊肿增大，数量增多及对侧肾脏累及即可诊断。基因联锁分析对于尚未出现囊肿的患者可提供诊断参考，结合超声检查可减少假阳性及假阴性率，但花费昂贵，技术要求高。
2．常染色体隐性多囊肾病
ARPKD的诊断标准包括双肾体积增大，先天性肝纤维化等典型的临床表现，隔代家族遗传史，ARPKD患儿父母肾脏超声表现正常。不典型ARPKD有时必须依靠肝活检确诊。由于PKHD1基因的定位克隆，直接检测基因突变使ARPKD的诊断更为准确。
