脊髓小脑共济失调

概述

　　 脊髓小脑性共济失调(SCA)是遗传性共济失调的主要类型，包括SCA1-21。其共同特征是中年发病、常染色体显性遗传和共济失调。患病率约为8/10万～12/10万，多数在青少年期和中年期发病，大多数呈常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传或X连锁遗传。病理改变以小脑、脊髓和脑干变性为主，其机制与多聚谷氨酰胺选择性损害小脑、脊髓和脑干有关。近年来大部分SCA亚型有了明确的基因定位和克隆，有20余种基因型，以SCA3/MJD最常见，约占50%。测序发现SCA多为基因内编码谷氨酰胺的CAG重复顺序扩增而致病。临床表现除小脑性共济失调外，可伴有眼球运动障碍、慢眼运动、视神经萎缩、视网膜色素变性、锥体束征、锥体外系体征、肌萎缩、周围神经病和痴呆等。
　　 Harding根据有无眼肌麻痹、锥体外系症状及视网膜色素变性归纳为三组，即ADCA Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，这为临床患者及家系的基因诊断提供了线索，SCA的发病与种族有关，SCA1-2在意大利、英国多见，中国、德国和葡萄牙以SCA3最常见。
　　
　　

病因

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　　 SCA是由相应的基因外显子CAG拷贝数异常扩增产生多聚谷氨酰胺所致（SCA8除外）。每-SCA亚型的基因位于不同的染色体，有不同的基因结构和突变部位，例如，SCA1基因位于染色体6q22-23，基因组跨度450kb，cDNA长11kb，含有9个外显子，编码816个氨基酸残基组成ataxia-1蛋白，该蛋白位于细胞核；CAG突变位于第8号外显子，其扩增的拷贝数为40～83，正常人为6～38。而SCA3(也称MJD)基因位于染色体14q24.3-32，至少含有4个外显子，编码960个氨基酸残基组成ataxia-3蛋白，分布在细胞质中；CAG突变位于第4号外显子，扩增后的拷贝数介于61～89，正常人为12～41；SCA3是我国最常见的SCA亚型。
　　
　　

症状

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　　 SCA是高度遗传异质性疾病，各亚型的症状相似，交替重叠，其共同临床表现是：
　　 1．一般在30～840岁隐袭起病，缓慢进展，但也有儿童期及70岁起病者。
　　 2．首发症状多为下肢共济失调，走路摇晃、突然跌倒、发音困难；继而出现双手笨拙、意向性震颤、眼震、眼慢扫视运动、痴呆和远端肌萎缩；检查可见肌张力障碍、腱反射亢进、病理反射阳性、痉挛步态和音叉振动觉减退、本体感觉丧失。
　　 3．均有遗传早现现象，即在同- SCA家系中发病年龄逐代提前，症状逐代加重，是SCA非常突出的表现。一般起病后10～20年患者不能行走。
　　 4．除了上述共同的症状和体征外，各亚型也具各自的特点而构成不同的疾病。如SCA1的眼肌麻痹，尤其上视不能较突出；SCA2的上肢腱反射减弱或消失，眼慢扫视运动较明显；SCA3的肌萎缩、肌阵挛、面肌及舌肌纤颤、眼睑退缩形成凸眼；SCA4的音叉振动觉、关节位置觉消失、针刺觉减退、跟腱反射消失；SCA5病情进展非常缓慢，单纯的小脑共济失调的症状也较轻；SCA6的早期大腿肌肉痉挛、下视眼球震颤、复视和位置性眩晕；SCA7的特征性症状是视力减退或丧失，视网膜色素变性，心脏损害也较突出；SCA8常婴儿期起病，发音困难、行走不能、癫痫发作；SCA9为共济失调伴癫痫发作；SCA10的纯小脑征和癫痫发作；SCA11病程缓和，腱反射亢进；SCA12早期有手臂震颤，晚期有痴呆；SCA13儿童期发病，精神发育迟缓；SCA14早期出现肌阵挛等。
　　
　　

诊断

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　　 根据典型的共性症状，结合MRI检查发现小脑、脑干萎缩，排除其他累及小脑和脑干的变性病即可确诊。虽然各亚型具有特征性症状，但临床上仅根据症状体征确诊为某一亚型仍不准确（SCA7除外），均应进行基因诊断，用PCR方法可准确判断其亚型及CAG扩增次数。
　　
　　

治疗

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左旋多巴可缓解强直及其他帕金森症状，氯苯胺丁酸(baclofen)可减轻痉挛，金刚烷胺改善共济失调，毒扁豆碱或胞磷胆碱促进乙酰胆碱合成等，共济失调伴肌阵挛首选氯硝西泮；可试用神经营养药如ATP、辅酶A、肌苷和B族维生素等。