Zollinger-Ellison综合征
别名：胃泌素瘤概述
Zollinger-Ellison综合征（胃泌素瘤）是1955年由Zollinger和Ellison两人发现的以严重消化性溃疡、高胃酸分泌、胰腺非β胰岛细胞瘤为特色的临床综合征。1960年Gregory由肿瘤中分离出胃泌素样物质，从此，Zollinger-Ellison综合征也被称为胃泌素瘤。国外资料胃泌素瘤约占消化性溃疡病的0.1%～1.0%。
症状
1．腹痛及消化性溃疡：腹痛为本病最常见症状，发生率约为75%～90%。71%患者证实有消化性溃疡，临床上通常较难与一般溃疡病区别，但胃泌素瘤对于抗溃疡药物的反应较差，1/4患者有并发消化道出血的历史。多数溃疡为单发性，中等大小(<1cm)，亦可有多发或巨大溃疡。最具特征性的是溃疡的分布。与一般消化性溃疡不同，约75%胃泌素瘤患者的溃疡分布于十二指肠第一部分，14%分布于第二部分，11%分布于空肠。1/3至2/3患者有胃食管反流症状，42%内镜下可见食管异常，如溃疡、狭窄和Barrett食管。
2．腹泻：腹泻在本病的发生率远较过去估计的要高，约占3/4，可为首发症状。常为水样便并可随溃疡症状的起伏而变化，严重时可引起脱水、虚脱、酸碱或电解质失衡。约半数患者可有脂肪泻和吸收不良。引起腹泻最主要的原因是大量酸性胃液进入肠腔，超过了小肠的吸收能力，并造成对小肠黏膜的损伤而影响水的吸收。大量胃酸还会使胰脂肪酶呈不可逆性失活，使胆盐沉淀，引起脂肪吸收不良。此外，胃泌素本身也具有促进水和电解质分泌并抑制其吸收的作用。
3．MEN-1型胃泌素瘤的临床表现：MEN 1患者中约40%有胃泌素瘤，而胃泌素瘤中约25%属于MEN-1。MEN 1型和不伴有其他内分泌肿瘤的散发型胃泌素瘤在临床特点上有所不同。根据NIH对261例胃泌素瘤的分析，散发型胃泌素瘤的中数发病年龄为43.2+0.8，男女比例为3：2，MEN-1型胃泌素瘤的中数发病年龄要年轻10岁，男女比例为1：1。散发型胃泌素瘤大多为胰腺内单个肿瘤，而MEN 1型胃泌素瘤常为多发性的和胰腺外的，约80%合并各种内分泌腺体病。MEN-1型胃泌素瘤的溃疡常较散发型者轻（有腹痛和出血症状者少于散发型），合并肾结石、肾绞痛着为散发型的10倍。
过去认为MEN-1型胃泌素瘤属良性，近年来发现约半数MEN-1型胃泌素瘤在诊断前已发生转移，临床医师对此应重新认识。
胃泌素瘤患者的肠嗜铬样细胞（enterochromaffin-like cell，ECL细胞）数量为正常人的2倍，提示ECL细胞增生可能是类癌发生的基础。有人认为这与患者长期服用奥美拉唑有关，但一组研究表明，发生类癌的胃泌素瘤绝大部分为MEN-1患者且均未服用奥美拉唑，而在129例散发型胃泌素瘤中，却无一例发生类癌。由此可见，MEN 1在胃泌素瘤并发类癌中可能是一个重要因素。
诊断
胃泌素瘤的误诊率很高。NIH的261例资料表明，97%患者至少曾经有过1个错误诊断，患者自发病至确诊的中数时间为3年，最长的1例在发病35年后才被确诊。能否及时诊断取决于医生对胃泌素瘤的警觉和及时抓住提示胃泌素瘤的临床线索。
胃泌素瘤的确诊有赖于确定高胃酸分泌状态和血清胃泌素测定（包括必要的激发试验）。
1．胃液分析：根据NIH对235例胃泌素瘤的分析，无减酸手术史的205例胃泌素瘤中93%患者的基础胃酸分泌(BAO)≥15mEq/h，有减酸手术史的胃泌素瘤中100%患者BAO≥5mEq/h，但BAO/MAO（基础胃酸分泌/最大胃酸分泌比值）的敏感性则较差，散发型胃泌素瘤中BAO/MAO≥15mEq/h的占64%，MEN 1型胃泌素瘤中大于0.6的仅54%，诊断价值不如BAO。NIH作者建议以BAC/MAC（基础胃酸浓度/最大胃酸浓度比值）代替BAO/MAO，前者无论在无减酸手术史或在有减酸手术史的胃泌素瘤患者的敏感性均为89%。胃泌素瘤中基础胃液pH≤1者仅27%，但如基础胃液pH>2.0，则胃泌素瘤的诊断可以排除。此外，86%胃泌素瘤患者的基础胃液量>160ml/h。
2．胃泌素测定：血清胃泌素升高对胃泌素瘤的确诊有决定意义。正常人的血清胃泌素应低于200pg/ml，约1/3胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素≥1000pg/ml，2/3患者血清胃泌素在200～1000pg/ml，只有1%患者血清胃泌素在正常范围内。NIH的261例胃泌素瘤空腹胃泌素水平为20～750000pg/ml，中数值为450pg/ml。能使血清胃泌素升高的因素很多。在正常情况下，胃酸对胃泌素的释放有负反馈调节作用。当胃酸缺乏或低下时，这一负反馈抑制作用消失，使胃泌素大量分泌而引起高胃泌素血症，例如萎缩性胃炎或恶性贫血患者的血清胃泌素均可高达10000pg/ml以上。因此，高胃酸分泌和高胃泌素血症的同时存在是诊断本病的必要条件。
3．激发试验：对于血清胃泌素在200～1000pg/ml，且临床上尚不能确诊的高胃酸患者，应进行激发试验。
治疗
目前公认奥美拉唑是本病首选内科治疗药物，能使胃泌素瘤胃酸分泌降低77%～100%，4周溃疡愈合率达90%～100%。但由于其在动物实验中能引起ECL细胞增生并进而发生类癌，因此对长期服用本药的安全性存在着一定的疑虑。近年的研究发现，胃肠道ECL细胞增生或类癌亦可发生于恶性贫血、萎缩性胃炎以及应用其他抑酸剂等情况，并非服奥美拉唑的患者所特有，而且发生类癌的患者90%以上属于MEN 1型胃泌素瘤，因此还不能确定奥美拉唑在胃泌素瘤并发ECL细胞增生或类癌中是否起最重要的作用。
生长抑素的八肽类似物奥曲肽（octreotide，善宁）也已开始应用于胃泌素瘤的治疗。该药的抑酸效能虽不如质子泵抑制剂，但从理论上说，它具有抑酸和抑制胃泌素释放双重作用，不会引起ECL细胞增生和类癌。奥曲肽能使88%胃泌素瘤患者胃酸降低（35%降至正常），并使91%患者的血浆胃泌素降低（43%降至正常）。近期已有更长效的生长抑素类似物善龙(lanreotide)问世，并用于临床。
