胃泌素瘤
别名：Zollinger-ellison综合征概述
胃泌素瘤(gastrinoma)是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，常位于胰和十二指肠。其临床表现主要由于高胃泌素血症所致，可有胃液、胃酸分泌过多，非典型部位、多发性、难治性消化性溃疡和/或腹泻等综合症群。此病在1955年由Zollinger和Ellison首先描述2例具有严重消化性溃疡、高胃酸分泌，伴有胰岛非β细胞肿瘤为特点的临床综合征，故命名为Zolliger-Ellison综合征。以后发现这些肿瘤可释放大量胃泌素，故称为胃泌素瘤。约20%～25%的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌肿瘤Ⅰ型(multiple endocrine neoplasia type-Ⅰ,MEN-Ⅰ)，是由甲状旁腺、垂体和胰岛腺瘤或增生所引起的综合病征。
症状
胃泌素瘤的确切发病率不太清楚，据国外估计年发病率1/100万左右。发病年龄以35～65岁多见，男女比例为3：2。
胃泌素瘤虽多数为恶性，但因瘤体小，发展缓慢，所以肿瘤本身很少引起明显的症状，直到疾病的晚期才出现恶性肿瘤浸润或转移的症状。其临床表现主要与大量胃酸分泌有关。
1．腹痛：常是由于消化性溃疡所致，是最常见的症状，发生率在80%以上。疼痛常与典型消化性溃疡相类似，但较严重，呈持续进行性，对常规的抑酸药物、根治幽门螺杆菌及手术治疗疗效欠佳，且易发生出血、穿孔及幽门梗阻等并发症。消化性溃疡85%以上发生在十二指肠球部，偶尔位于球后的十二指肠、空肠和食管下端等处。溃疡大多数为单发性，也可多发性，溃疡直径一般小于1cm，也有巨大溃疡者。此外疼痛也可以由胃酸反流人食管引起烧心的症状，约占20%。
2．腹泻：是本病的第二个常见症状，约占60%～70%。约10%～20%的患者腹泻可先于消化性溃疡。腹泻量大呈水样或脂肪泻，严重者可产生水、电解质和酸碱平衡紊乱。产生腹泻的原因是：
(1)由于大量胃酸和胃液进入肠腔，超过了小肠的吸收能力，肠腔内容量增加而刺激了肠蠕动。经鼻胃管持续抽吸胃液可使腹泻减轻或停止。
(2)大量胃酸进入肠腔造成小肠粘膜直接损伤，引起炎症、渗出、绒毛萎缩变平而影响水和营养的吸收。
(3)大量胃酸进入肠腔使胰脂肪酶失活，使甘油三酯分解减少，同时大量胃酸进入肠腔使胆酸沉积，结合胆酸减少，使微胶粒形成减少，导致脂肪吸收障碍。
3．MEN-Ⅰ：是常染色体显性遗传性疾病，常有家族史，最常见的症状是由甲状旁腺增生或肿瘤引起的，90%以上的患者表现为高钙血症和肾结石。80%的患者伴胰腺内分泌肿瘤。60%的患者伴垂体肿瘤，部分伴泌乳素瘤，可表现为溢乳和性功能减退等症状。
诊断
1．临床诊断：有下列临床表现者应高度怀疑本病：
(1)顽固、多发、非典型部位及胃大部切除术后迅速复发的消化性溃疡。
(2)消化性溃疡伴有不明原因的腹泻。
(3)胃镜显示异常粗大的胃粘膜皱襞。
(4)有消化性溃疡的家族史。
(5)消化性溃疡多次发生出血、穿孔或幽门梗阻等并发症。
(6)消化性溃疡伴肾结石或其他内分泌疾病的临床表现。
2．定性诊断
(1)胃液分析：有一定价值，夜间12小时胃液总量>1000ml（正常<100ml），基础酸分泌量(BAO)绝大多数患者>15mmol/h，胃大部切除术后常>Smmol/h，本病患者胃内的壁细胞几乎全部处于最大刺激状态，故对五肽胃泌素刺激反应较弱，BAO/MAO> 60%。
(2)血清胃泌素测定（放射免疫法）：正常人或十二指肠溃疡的患者空腹血清胃泌素浓度平均为50～150pg/ml。胃泌素瘤的患者中99%～100%空腹血清胃泌素水平是升高的，当空腹血清胃泌素浓度>1000pg/ml，伴有相应的临床症状和胃酸高分泌，可确定胃泌素瘤的诊断。
但高胃泌素血症也可由其他原因引起，应注意进行鉴别。最常见的原因是胃酸分泌减少，如恶性贫血和萎缩性胃炎。其次尚有胃窦G细胞增生或功能亢进、胃出口梗阻、迷走神经切断术后、胃窦残留综合征、抑酸药物治疗后（如奥美拉唑等）、幽门螺杆菌感染及肾功能不全等情况。
(3)激发试验：适用于临床怀疑本病而空腹血清胃泌素水平为临界值或轻度升高者(150～1000pg/ml)，激发试验的方法有三种。
①促胰泌索(secretin)刺激试验：为激发试验中最可靠、最有价值的一种。常用胰泌素2u/kg静脉注射，于注射前5分钟及注射后2分钟、5分钟、10分钟分别采血样本测定血清胃泌素浓度，本病患者血清胃泌素值可增加200pg/ml以上，称促胰泌素刺激试验阳性。在正常人、胃酸缺乏和其他原因所致高胃泌素血症的患者促胰泌素刺激试验均阴性。
②钙输注试验：用于临床高度怀疑本病，而促胰泌素刺激试验可疑者。常使用葡萄糖酸钙每小时5mg/kg静脉滴注3小时，于注射前及注射后每30分钟分别采血样本测定血清胃泌素值，共4小时。本病患者常在滴注后第3小时达高峰，常大量增加>400pg/ml。十二指肠溃疡仅少量增加。
③标准试餐试验：常以一片面包（或等量馒头），200ml牛奶，一只煮熟鸡蛋，50g乳酪（含20g脂肪、30g蛋白质、25g碳水化合物）餐前15分钟及餐后每隔15分钟采血样本，共90分钟，分别测定血清胃泌素浓度。本病患者仅少量增加，而胃窦G细胞功能亢进的患者，血清胃泌素水平可增加2倍以上，十二指肠溃疡的患者呈中度增加。
3．定位试验
(1)超声、CT、MRI、123I-奥曲肽 (Octreotide)扫描：均属无刨伤性检查，应首先采用，有助于胃泌素瘤的定位和瘤体大小的诊断，但阳性率较低，尤其对肿瘤直径较小者不易发现。但123I-奥曲肽扫描对判断肿瘤有无转移较有价值。
(2)纤维内镜和超声内镜检查：纤维内镜可发现位于上消化道内的溃疡和粘膜皱襞的变化。超声内镜更有助于发现位于胃、十二指肠和胰腺内的胃泌素瘤。
(3)选择性血管造影术：选择性腹腔和肝动脉造影，有助于胃泌素瘤的定位，尤其对判断肿瘤有无肝内转移是最好的检查手段，但对瘤体直径较小者敏感性不高。
(4)经皮经肝门静脉插管采血样本测定血清胃泌素的浓度检查价值有限，但当所有影像检查阴性时可以试行。如结合于胃、十二指肠动脉；脾动脉及肠系膜上动脉分别注射胰泌素20～30u注射前、注射后20秒，40秒，60秒，90秒，120秒分别从肝静脉采血样本测定血清胃泌素值对定位诊断有一定帮助。如40秒时血清胃泌素浓度增加>80pg/ml或增加超过注射前基础值20%者应考虑本病。
(5)手术探查因为胃泌素瘤大多数为恶性，故有人主张只要患者无手术禁忌证和没有多处肝脏转移，应行外科手术剖腹探查，有条件的医疗单位可行术中超声探查。探查时尤其要注意胃泌素瘤的好发部位，即“胃泌素瘤三角区”，其他尚有肠系膜、肝、腹膜后区、小肠、盆腔等部位。
治疗
1．抑酸药物：随着H+-K+-ATP酶抑制剂奥美拉唑(Omeprazole)和兰索拉唑(Lansoprazole)的问世，药物治疗已替代了全冒切除。药物剂量应根据不同个体进行调整。一般患者应控制胃酸分泌在<10mmol/h，如有胃切除术史和重度反流性食管炎，则应<5mmol/h，甚至<1mmol/h。奥美拉唑的治疗最初剂量为60mg/d，每日1次，如药物剂量>80mg/d，则分为每日2次口服。H2受体拮抗剂也可抑制胃酸分泌，但常需要一个较大的剂量和每4小时至6小时服药1次，长期应用有些患者可产生一定的耐药性，西咪替丁（甲氰咪胍，Cimetidine）长期应用有抗雄激素作用，有些病人表现为男性乳房发育和阳痿。对肿瘤不能切除者，抑酸治疗将是长期和不间断的，否则易发生消化性溃疡的并发症。有报道使用生长抑素类似物(Octreotide)皮下注射每日2～3次，可抑制胃酸分泌，但长期使用有引起胆结石的副作用。
2．化疗药物：对于肿瘤不能切除，且已发生浸润和转移者，可使用链佐星(Streptozotocin)与氟尿嘧啶(5-Fluorouracil)或多柔比星(Doxaxubicin)联合应用可使瘤体缩小，改善症状。也可通过腹腔动脉插管行介入治疗，以增加疗效和减少不良反应。
