生殖器疱疹
别名：生殖器单纯疱疹概述
生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染泌尿生殖器及肛门皮肤黏膜而引起的一种炎症性、复发性疾病，是一种较常见的性传播疾病。本病尚无彻底治愈的方法，反复发作常给患者带来生理上和身心上的痛苦。孕妇感染可引起胎儿宫内HSV感染和新生儿疱疹，影响优生优育。本病的发病率在迅速增加，成为许多国家和地区生殖器溃疡的主要组成病种，我国的一项调查结果显示GH占生殖器溃疡的43.95%。GH患者较易感染艾滋病病毒，因而GH的增多增加了发生艾滋病的危险性，有人认为是正常人的3.3～8.5倍。
症状
生殖器疱疹临床表现的严重程度和疾病复发的频率受病毒和宿主两方面因素的影响。这些因素包括病毒血清型、既往病毒感染状况、性别、宿主免疫状态。生殖器疱疹好发于15～45岁的性活跃人群。皮损表现多样，且无症状者多见。有症状者可表现为典型的集簇性水疱、脓疱、糜烂、溃疡及结痂，也可表现为非特异红斑、丘疹、裂隙、硬结、疖肿、毛囊炎、皮肤擦破、红肿渗液的包皮龟头炎或女性外阴炎。男性好发于包皮、冠状沟、龟头、阴茎干、尿道口，少见的部位为阴囊、肛周、阴茎根、腹股沟、臀部。女性多见于大阴唇、小阴唇、阴道口、会阴、宫颈、肛周，少见部位为阴阜、腹股沟、臀部。一般将有症状的生殖器疱疹分为初发生殖器疱疹和复发性生殖器疱疹两大类。
1．初发生殖器疱疹：感染HSV后，首次出现症状和体征者为初发生殖器疱疹，HSV-1和HSV-2感染均可发生初发生殖器疱疹，其中又可分为原发性生殖器疱疹和非原发性初发生殖器疱疹。
(1)原发性生殖器疱疹为第一次感染HSV而出现症状体征者。其特点是皮损较重、全身症状明显，且持续时间较长。潜伏期2～20日，通常为3～5日。发病时，患者的外生殖器部位先出现多发性红斑，渐发展为针头大小红丘疹，很快变成粟粒大至绿豆大水疱，继而水疱转变为脓疱或发生破裂形成糜烂或溃疡，损害处有疼痛、瘙痒、烧灼感，多有近卫淋巴结肿痛，化脓性淋巴结炎罕见。
大约40%的男性和70%的女性有全身症状，表现为发热、头痛、肌痛、全身不适或乏力。女性患者的症状常较男性为重。95%的男性和99%的女性出现疼痛性皮损。水疱发展成的溃疡常持续4～15日，然后结痂愈合，痂块脱落后留有红斑。全身症状于皮损出现后的3～4日内最明显，随后的3～4日则逐渐减轻。部分患者可出现疱疹性尿道炎及膀胱炎症状，女性可出现疱疹性宫颈炎，此时尿道、阴道分泌物增多。肛门直肠受累时有里急后重、便秘、肛门直肠疼痛、黏液脓性分泌物。少量患者可出现疱疹性咽炎，可能与口-生殖器接触有
关。极少数患者可出现感觉异常或神经痛。
原发性生殖器疱疹的皮损和全身症状一般于2～3周内消退，在消退过程中可有新发水疱，新发水疱多在发病后4～10日内出现。男性和女性患者皮损愈合的平均时间分别为16.5日和19.5日。近卫淋巴结肿大通常最后消退。皮损及宫颈病毒排放时间平均为12日。HSv-1和HSV-2引起的原发性生殖器疱疹的局部症状之严重程度、皮损持续时间和病毒排放时间基本相似。
(2)非原发性初发生殖器疱疹既往有过HSV感染又再次发生生殖器HSV感染，且初次出现生殖器疱疹皮疹。大多数非原发的初发生殖器疱疹患者既往有过HSV-1感染（主要为口唇疱疹），既往感染HSV-2后再感染HSV-1而发生初发生殖器疱疹者少见。与原发性生殖器疱疹相比，自觉症状持续时间短，皮损较局限，皮损愈合较快，全身症状较少见，排毒时间较短。但与复发性生殖器疱疹相比，症状和体征仍较严重，排毒时间也稍长。
2．复发性生殖器疱疹：多见于生殖器HSV-2感染者，首次复发多发生于原发性感染后1～4个月，常有一定的诱因，90%的患者复发前有前驱症状。前驱症状出现于发疹前数小时至5日，表现为会阴部、臀部、腹部或腿部的痛痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀等。复发的皮损多呈现在原发感染部位，但有时也可远离原发部位。皮损数目较少，少者1～2个，多者15～20个，其分布不对称，多为单侧发疹，自觉症状为局部轻微疼痛、瘙痒、烧灼感，发生溃疡时疼痛较重，多无近卫淋巴结肿大，全身症状少见。复发性生殖器疱疹的病程短，通常为6～10日，多数患者的皮损在4～5日内结痂，自觉症状多在1周内消失。女性复发性生殖器疱疹患者的症状较男性重，皮损疼痛也较男性明显。女性皮损平均持续时间为5.9日，男性为3.9日，25%的女性患者有尿痛表现。复发的频率有较大的个体差异，有复发者，第一年内一般复发5—8次，以后每年减少1次。复发性生殖器疱疹发作的病情变化较大，不同患者和同一患者每次发作的病情严重程度和持续时间都可不同。
3．不典型或未识别的生殖器疱疹：生殖器HSV感染的临床表现具有多样性，大多数被认为是无症状的感染者并非真正无症状，只是症状未被识别而已。在生殖器HSV-2感染者中，60%有症状但患者本人或医生未注意到，20%为患者本人或医生发现有症状，另20%则为无症状亚临床感染，即80%的HSV-2感染者实际上有症状。这些不典型或不易识别的损害
有裂隙、裂纹、细小线状溃疡、非特异性红斑、丘疹、毛囊炎、硬结或疖肿等，部分也可表现为包皮擦破、包皮口红肿渗液。Koutsky等用HSV分离培养法对48例女性有外阴裂隙、硬结、皮肤擦破、非特异性红斑等不典型损害进行了研究，6例(12%)不典型损害分离出HSV，其中红斑4例、裂隙1例、硬结1例。因此，在临床上，对于所有的生殖器皮损，无论形态如何，均应考虑为生殖器疱疹的可能性。
4．亚临床感染：指无临床症状的HSV感染。亚临床感染虽无症状和体征，但存在无症状排毒，可有传染性。生殖器疱疹的性传播和垂直传播大多发生在亚临床或无症状排毒期间。女性无症状排毒的部位有宫颈、外阴、肛门和尿道，男性无症状排毒常出现于阴茎皮肤、尿道、肛门和精液。在HSV感染后的6个月内，虽为亚临床感染，但有20%～35%的时间有排毒，随着时间的推延，排毒频率下降。感染5～10年后，亚临床排毒频率相当于感染2年内的1/2，10年后相当于1/3。
5．特殊类型的生殖器疱疹
(1)疱疹性宫颈炎：宫颈HSV感染可无症状，也可表现为黏液脓性宫颈炎。在女性原发性HSV-2感染者中，70%～90%有脓性或血性阴道分泌物等疱疹性宫颈炎表现。疱疹性宫颈炎可表现为弥漫性或局限陛宫颈充血和脆性增加，宫颈口广泛糜烂，甚至为严重的坏死性宫颈炎。在疱疹性官颈炎患者中，半数同时有初发生殖器皮损，15%有复发性生殖器皮损，35%仅有疱疹性宫颈炎而无皮损，50%的患者做窥阴器常规检查可见宫颈损害，60%的患者做巴氏(Papanicolaou)染色涂片检查可发现细胞气球样变性、多核巨细胞和核内包涵体，65%的患者做阴道镜检查可发现异常。
(2)疱疹性直肠炎：多见于男性同性恋者。多数疱疹性直肠炎由初发HSV感染引起，起病急，表现为直肠疼痛、里急后重、便秘和黏液性直肠分泌物，常伴有发热、全身不适、肌痛，也可有尿潴留、会阴部感觉迟钝和阳痿。约半数患者有肛周皮损。直肠镜或乙状结肠镜检查可见直肠黏膜弥漫性充血水肿，偶见直肠黏膜散在性溃疡，病变多局限于直肠下段10cm范围。女性肛门直肠HSV感染约3/4无症状，且与肛交无明显关系。
(3)合并HIV感染的生殖器疱疹：生殖器疱疹促进了HIV的传播，HIV感染加重了生殖器疱疹病情。合并HIV感染的生殖器疱疹有以下特点：①症状重或不典型，持续时间长，可表现为广泛性、多发性、慢性持续性溃疡，有坏死，疼痛剧烈；②临床复发和亚临床复发均频繁，HSV排放时间长，可持续1个月以上；③并发症多且严重，常合并细菌和念珠菌感染，易发生疱疹性脑膜炎及播散性HSV感染，引起多器官或脏器损害；④治疗较困难，时间长，常需抗病毒抑制治疗，易对阿昔洛韦产生耐药性。
(4)免疫缺陷者发生的生殖器疱疹：免疫缺陷或免疫抑制者发生生殖器HSV感染时，疱疹的皮损数目多，受累皮肤黏膜范围广，局部症状和全身症状重，复发频繁，每次发作持续时间长，病毒排放时间在30日以上。大量的水疱常融合发展成深的坏死性溃疡，也可出现播散性感染，引起内脏和中枢神经系统损害。
(5)妊娠期生殖器疱疹：妊娠期生殖器疱疹的临床表现与非妊娠患者相似。原发性生殖器疱疹传给胎儿的传播率为20%～50%。原发性生殖器疱疹与流产、早产、子宫内发育迟缓、出生低体重和婴儿先天性HSV感染有关，甚至引起胎儿死亡。在妊娠3个月内感染HSV的孕妇中，分娩的婴儿常有先天畸形，如小头畸形、小眼、视网膜发育异常和脑钙化，患儿常智力低下。妊娠后期发生原发性生殖器疱疹的孕妇，所生婴儿约有50%发生新生儿HSV感染，早产也较多见。妊娠期发生复发性生殖器疱疹，其症状可加重，复发率增加，但对胎儿无影响，引起新生儿HSV感染的危险在8%以下。
(6)新生儿HSV感染：约70%由HSV-2引起，多见于早产儿。常于出生后3～30日发生疱疹，易侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统。表现为发热、昏睡、吸吮无力、抽搐、惊厥或发生皮损。可出现结膜炎、角膜炎，有时伴有黄疸、紫绀、呼吸困难及循环衰竭，甚至死亡。如不治疗，病死率在50%以上，能幸运存活者也常留下后遗症。中枢神经系统感染者90%以上不能正常发育。
并发症
生殖器疱疹的并发症与HSV的局部蔓延和血行播散有关，多发生在原发性感染时，女性较男性易出现并发症。
1．中枢神经系统并发症：包括疱疹性脑膜炎、自主神经功能障碍、横断性脊髓炎和骶神经根病。疱疹性脑膜炎表现为发热、头痛、呕吐、畏光和颈项强直。脑膜炎症状通常出现在生殖器皮损发生后3～12日，经过2～4日发展后症状最明显，此后2～3日症状逐渐减轻。对于免疫正常的患者来说，疱疹性脑膜炎预后较好，脑炎的症状和体征少见，神经系统后遗症极少发生。自主神经功能障碍表现为会阴部、腰背部和骶尾部感觉过敏或麻木、尿潴留和便秘，多数患者的症状在4～8周内逐渐缓解。横断性脊髓炎偶可发生，表现为深部腱反射减退，四肢肌力下降。骶神经根病亦较少发生，表现为骶尾部胀痛、不适或麻木感。
2．播散性HSV感染：少数原发性HSV感染者的躯于和四肢出现广泛分布的播散性水疱。播散性皮肤感染常发生在疱疹出现的早期，并常引起疱疹性脑膜炎、肝炎、肺炎或关节炎，少数患者可出现血小板减少症和肌红蛋白尿。对于妊娠者、特应性皮炎患者、免疫缺陷者，播散性HSV感染的可能较大。
3．生殖器外皮损：通常出现在生殖器皮损出现后的第二周，是原发性生殖器疱疹的一种常见并发症，女性患者更易发生。生殖器外皮损最常见于臀部、腹股沟和股部，手指和眼部也可受累。原发性生殖器疱疹若为HSV-2引起，则9%可出现生殖器外皮损，最常见于臀部。原发性生殖器疱疹若为HSV-1引起，则25%可出现生殖器外皮损，常见于口腔内或口腔周围。
4．生殖器HSV感染的局部蔓延：少数生殖器HSV感染者可出现局部蔓延。在女性，可蔓延扩散至子宫腔和输卵管，引起盆腔炎症状，表现为下腹痛、子宫附件触痛。在男性，可蔓延扩散至前列腺，引起无菌性前列腺炎，表现为小腹下胀痛、会阴坠胀、龟头刺痛等。
5．并发感染：指在HSV感染的同时又发生其他病原体感染。并发感染发生于疱疹发作的第二周，且女性多见。免疫正常的生殖器疱疹患者发生细菌性重复感染少见，极少数患者可发生盆腔蜂窝织炎。并发念珠菌感染者多见，表现为念珠菌性外阴阴道炎。部分患者于疱疹的皮损处亦合并念珠菌感染，往往会影响皮损的愈合。
诊断
诊断需根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查的结果进行分析，并做出恰当的诊断。
1．临床诊断：患者的流行病学史有多性伴、不安全性行为或性伴感染史，加之有典型的临床皮损，如生殖器或肛门部位初次发生或反复发生疼痛性的集簇性炎性丘疹、水疱、脓疱和小溃疡等。
2．确诊：符合临床诊断的要求，还具备实验室检查中1项或1项以上的有诊断价值的结果，目前常用的有3项：①从生殖器、肛门皮损或宫颈、尿道分离培养出HSV；②在生殖器、肛门皮损或宫颈、尿道临床标本中以免疫荧光等抗原检测方法检测到HSV抗原；③皮损基底部取材，做Tzanck涂片见多核巨细胞及细胞核内包涵体。
3．实验室检查
(1)病毒分离培养法：此法是生殖器疱疹实验室诊断的“金标准”，敏感性和特异性好，但对实验室条件要求较高，也较费时。其原理是将取自皮损、尿道内、宫颈管的标本接种于含贴壁生长细胞或原代细胞的培养基中，接种培养后，通过观察细胞病变来判断结果。一般需2～4日，也可长达14日。斑丘疹、水疱、脓疱、溃疡、结痂性皮损HSV分离培养和敏感性分别为25%、94%、87%、70%和27%.
(2)改良的病毒分离培养法：将培养与免疫学试验相结合或在标本加入敏感细胞后，通过离心增加感染的机会和效益，一般48小时内出结果。敏感性也明显提高。
(3)抗原检测：是目前最常用盼}夹速诊断方法，均以HSV抗体为基础，包括直接免疫荧光试验(DIA)、免疫酶染色(ⅡP)和酶联免疫吸附试验(ELISA)。时间20分钟至4小时，敏感性是病毒分离培养法的70%～90%。
(4)细胞学检查：在皮损基底部取材涂片，巴氏染色或瑞特一姬姆萨染色检查，可见感染细胞出现胞质空泡，多核巨细胞，有时可见细胞核内包涵体。敏感性只有培养法的40%～50%，不具特异性。
(5)电子显微镜检查：查疱液，可发现其中有病毒颗粒，敏感性10%，且不能与其他病毒区别。
(6)核酸杂交技术：使用商品化的生物素标记探针，通过原位杂交技术可检测标本中的HSV-DNA，其敏感性和特异性相当于抗原检测，但操作复杂，实验要求较高。
(7)聚合酶链反应(PCR)：病毒DNA通过PCR体外扩增，增加了检出的敏感性，但由于污染的问题，需注意假阳性。PCR、PCR-ELISA及PCR-微孔板杂交法均较病毒培养法敏感，国外已有相应试剂盒，其还可对HSV分型。此外，多重PCR可同时检测HSV、梅毒螺旋体和杜克雷嗜血杆菌，可用于生殖器溃疡性疾病的诊断和鉴别诊断。PCR是疱疹性脑膜炎的首选诊断方法，其应用价值尚需评价。
(8)血液学方法：用中和试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，检测HSV抗体，主要用于回顾性诊断原发感染，但诊断不适用。近年来发展起来的型特异性血清学诊断方法（蛋白印迹和部分ELISA试验），采用HSV的糖蛋白G为抗原，可敏感特异地检出并区别两型HSV血清抗体。血清学诊断不能区分口唇或生殖器等感染部位，但型特异性血清抗体检测是发现亚临床或无症状感染的最可行手段。
治疗
1．系统性抗病毒治疗
(1)初发生殖器疱疹：阿昔洛韦200mg，口服，每日5次，共7～10日；或阿昔洛韦400mg，口服，每日3次，共7～10日；或伐昔洛韦300mg，口服，每日2次，共7～10日；或泛昔洛韦250mg，口服，每日3次，共7～10日。
(2)疱疹性直肠炎、口炎或咽炎：适当增大剂量或延长疗程至10～14日。
(3)播散性HSV感染：指原发感染症状严重和损害广泛者，可给予阿昔洛韦5～10mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，疗程为5～7日或直至临床表现消失。
(4)复发性生殖器疱疹：发作时的抗病毒治疗，最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始用药。阿昔洛韦200mg，口服，每日5次，共5日；或阿昔洛韦400mg，口服，每日3次，共5日；或伐昔洛韦300mg，日服，每日2次，共5日；或泛昔洛韦125～250mg，口服，每日3次，共5日。
(5)频繁复发（每年复发≥6次）者：可采用长期抑制疗法。阿昔洛韦400mg，口服，每日2次；或伐昔洛韦300mg，口服，每日1次；或泛昔洛韦125～250 mg，口服，每日2次。需长期持续给药，疗程一般为4个月至1年。
(6)免疫缺陷或HIV/AIDS感染者的生殖器疱疹：可适当增加药物的剂量，持续给药直至临床症状缓解。如使用阿昔洛韦或泛昔洛韦治疗后，皮损或症状持续存在，应怀疑此HSV已产生耐药。可改用膦甲酸钠静脉滴注治疗，剂量为40～60mg/kg，每8小时1次，直至临床症状缓解。皮损局部外用10%西多福韦凝胶，每日1次，连用5日，也可能有效。
(7)孕妇生殖器疱疹：孕妇患生殖器疱疹是否可用阿昔洛韦等药物尚有争议，患者是否要求用药很重要。目前主张，孕妇初发生殖器疱疹可口服阿昔洛韦治疗；有严重并发症可能危及生命者，应静脉滴注阿昔洛韦治疗。对于频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者，在近足月时，可通过阿昔洛韦治疗以减少活动性损害的出现。对于有复发性生殖器疱疹病史而近足月时无复发迹象的孕妇，可不进行治疗。
(8)新生儿疱疹：在妊娠后期感染HSV孕妇所生的新生儿，获得疱疹感染的可能性很大，建议做阿昔洛韦预防性治疗。方法是：阿昔洛韦30～60mg/(kg·d)静脉滴注，疗程为10～21日。
2．局部处理：皮损局部可采用生理盐水或3%硼酸溶液清洗，痛剧者给予止痛药。若继发细菌或真菌感染，可加用抗生素或抗真菌外用制剂。要保持患处清洁、干燥。皮损处还可外搽抗病毒药剂，如5%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏、3%膦甲酸钠软膏、1%西多福韦凝胶等，但单独局部外用药物的疗效远逊于系统性治疗。
预防
1．开展健康教育，改变性行为方式，避免婚外性行为，杜绝多性伴，避免无保护的性接触。
2．提倡使用安全套，在无症状期可减少HSV的传播，但皮损出现时性交，即使使用安全套也可发生HSV的传播。
3．强调患者将病情告知其性伴，取得性伴的谅解和合作，避免在复发前驱症状或皮损出现时发生性接触，或更好地采用屏障或保护措施。
4．告知患者本病复发的常见诱因，避免心理紧张、抑郁或焦虑等不良情绪，强调生活的规律性。通过避免复发诱因可减少复发。
5．向所有育龄患者（包括男性患者）讲清新生儿HSV感染及母婴传播的危险性。原发性感染的孕妇，如分娩时仍有活动性损害，建议做剖宫术，以防新生儿感染。
6．初发生殖器疱疹患者应积极治疗，抗病毒治疗可缩短病程，抗病毒抑制疗法可减少或预防复发。
7．积极开展HSV疫苗的研究。有证据表明完全有可能找到高效特异的HSV疫苗以预防生殖器疱疹，多肽疫苗和以病毒为载体的基因工程活疫苗是HSV疫苗研制的发展趋势。有效HSV疫苗的应用，应能预防HSV感染和防止生殖器疱疹的复发。
