肺纤维化

概述

特发性纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis简称IPF)是一以进行性呼吸困难为突出临床表现的特殊类型的慢性间质性肺炎，病变限于肺部。影像学呈弥漫性，以中下肺野周边部分较中心部分为重的纤维化病变，肺功能为限制性通气功能障碍，弥散功能受限，导致低氧血症，治疗效果不满意，预后甚差。
　　 IPF是慢性间质性肺病原因不明类中的一种，也是特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonitis，简称IIP)的一种类型。临床表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，胸部X线片显示双中下肺野弥漫性网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍，虽经详细病史询问和实验室检查均不能发现其致病原因，病情一般持续进展，最终因呼吸衰竭而死亡。本病虽病因不明，仍为一独立疾病，有待深入研究以揭示其致病原因和发病机制，提高诊治水平，改变其不良的预后。

病因

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本病虽经详细病史询问和实验室检查均不能发现其致病原因，病情一般持续进展，最终因呼吸衰竭而死亡。本病虽病因不明，仍为一独立疾病，有待深入研究以揭示其致病原因和发病机制，提高诊治水平，改变其不良的预后。

症状

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IPF较不常见，且诊断较为困难，我国尚无确切的患病率，国外资料为2～5人/每10万人口。虽各年龄组均可患病，但以40～70岁较多。性别也无明显差别，但男性常较多于女性。北京协和医院1995年曾报道一组间质病中IPF 25例，平均年龄51.4±2.9岁，男14例，女1例。
　　 1．症状
　　 进行性加重的呼吸困难是主要的症状，约占84%～100%。呼吸困难进展的速度常因人而异。3个月内病程者极少见，一般进入呼吸功能不全，影响活动多在1～3年，少数年长者也能保持相对稳定不变。
　　 另一常见症状为刺激性干咳，常较严重。当合并细菌感染时可有咳痰。
　　 此外，常伴发的症状有乏力、厌食、消瘦等。发热较少见，合并感染时可有高热。有时也出现关节疼痛，极少胸痛。
　　 2．体征
　　 安静时呼吸频率可稍增加，稍一活动，即出现明显气短。但病程晚期，静息不动甚至吸氧下仍感明显呼吸困难。重症患者均出现紫绀、低氧血症，直至终末期方合并高碳酸血症。杵状指很常见(64%～90%)，但不伴有肺性骨关节病。晚期可有右心功能不全的体征。吸气时双侧肺底可闻及连续、高调的爆裂音（即Velcro啰音）较为常见，在半数以上患者中可发现，乃一值得强调的体征，但并不特异。

诊断

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由于IPF的症状、体征均无特征性，在诊断此病时，和其他肺间质病的鉴别诊断既重要，但又比较困难。
　　 病史的详细询问占十分重要的位置，如细致的个人史和职业史的采取，有可能发现某些外源性过敏性肺炎的致病原因，像饲养家禽对饲鸽者肺的诊断，石棉接触的职业之于石棉肺等。也要注意发现某些有特异性诊断的化验室指标，如SS抗体之于干燥综合征，血管紧张素之于结节病。运用排除诊断法的途径，尽可能排除其他能考虑的可能性，再结合本病的临床特点如突出的呼吸困难、杵状趾、Velcro啰音等，和影像学、肺功能检查的异常所见，将能建立IPF的初步诊断。在病情允许下，进行TBLB和BAL检查，多数患者将可获得诊断。若仍有怀疑难以认定时则需经肺活检以得病理形态学的确证。
　　 2000年美国胸科年会，欧洲呼吸学会和美国肺科医师学院(ATS/ERS/ACCP)发表了IPF的诊断治疗的国际共识，对IPF的诊断标准作出了明确规定，可供援引参考。他们认为IPF是一个局限于肺的特殊类型的慢性纤维化性肺炎，外科肺活检结果为UIP组织学改变，病因不明。IPF的确诊除需外科活检标本病理学检查，以证实符合UIP病变外，尚需排除其它已知有相似改变的疾病，如药物中毒，环境接触，胶原血管性疾病；肺功能检查显示限制性通气功能障碍（VC下降伴或不伴FEVl/FVC增加），有或无气体交换障碍（肺泡－动脉氧分压差增加和在静息时或运动后肺CO弥散量降低）；再有常规肺平片或HRCT异常等三方面的资料。假如不能进行外科脯活检，而患者无免疫功能失常时需符合以下四条主要标准和至少三条次要标准方能作出正确的临床诊断。
　　 1．主要标准为：排除其它已知原因的间质性肺病如药物，环境接触和结缔组织病；限制性通气功能障碍和气体交换异常；HRCT显示双肺底网状阴影而仅有极少量磨玻璃样病变；经支气管肺活检(TBLB)或支气管肺泡灌洗(BAL)结果均不支持其它可能的诊断。
　　 2．次要标准为 ：年纪大于50岁；隐匿起病的原因不明的劳力性呼吸困难；病程≥3个月；双侧肺底吸气性啰音（Velcro啰音）。
　　 以上的诊断标准再次说明IPF的诊断需要有全面详尽的临床检查和分析，还要与其它有相似临床和病理的疾病相鉴别。

治疗

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有方案建议使用皮质激素（强的松龙或相当制剂）0.5mg/kg LBW/口服四周，每日0. 25mg/kg，8周后，减至每日0.125mg/kg或0.25 mg/kg，隔日口服。但同时服用细胞毒类药物。或为硫唑嘌呤(2～3mg/kgLBW/d)，最大剂量为150mg/d，可由25～50mg/d开始，每1～2周增加25mg，以至最大剂量。也可用环磷酰胺2mg/kgLBW/d，最大剂量为150mg/d，也应由25～50mg/d开始，每1、2周增加25mg/d，直到最大剂量。皮质激素，细胞毒药的联合治疗应持续应用，但需密切观察有无不良反应及病情是否持续进展，治疗至少应持续6个月。病情监测应包括临床症状，胸部影像学所见和肺功能的改变。
　　 近2～3年中，奥地利学者观察到干扰素-lb(INFγ-lb)的初步疗效，以INFγ-lb200mg皮下注射，1周3次，伴强的松7.5mg/d，12个月后与对照组（单用强的松龙）相比，在肺功能，血气分析等方面均有显著好转，现已进行Ⅲ期临床试验。其它如吡啡列酮，NAC也在分别进行临床观察之中。