过度活动性膀胱
别名：膀胱概述
膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的证候群，通常伴有尿频和夜尿症状，可以伴有或不伴有急迫性尿失禁。在尿动力学检查时可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道一膀胱功能障碍。一般来讲，本症不包括急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道器质性病变所导致的膀胱刺激症状。
尿频、尿急、急迫性尿失禁是临床常见的下尿路症状。1872年Schatz率先通过膀胱测压检测患者膀胱功能，随后尿动力学研究逐渐在全世界开展起来。人们对这些症状的认识也逐渐深入。
通过尿动力学检查，我们找到了部分尿急、尿频、急迫性尿失禁患者膀胱功能异常的直接证据——逼尿肌不稳定收缩。早在1971年，Bates等提出逼尿肌不稳定(detrusor instability，DI)的概念，将其定义为在充盈性膀胱测压检查时，患者在储尿期出现压力大于或等于15cmH2O的、人为意识不能抑制的逼尿肌收缩即称为逼尿肌不稳定。
从病因学上看，许多疾病都可以导致患者在充盈性膀胱测压中出现DI现象。如良性前列腺增生症引起的膀胱出口梗阻、高位神经损伤等等。为了规范名词术语以便于国际间的交流，1988年，ICS提出逼尿肌功能过度活动(overactive detrusor function)的概念，将其定义为充盈性膀胱测压时，储尿期出现的患者不能完全抑制的、自发或诱发的非自主的逼尿肌收缩。为明确区分过度活动(overactivity)、不稳定(instability)和反射亢进(hyperreflexia)等名词，美国尿动力学学会(Urodynamic society)提出如下定义：逼尿肌过度活动(detrusor overactivity)指病因不明的膀胱过度活动。逼尿肌不稳定指非神经源性疾病引起的膀胱过度活动。逼尿肌反射亢进(detrusor hyperreflexia)则是指神经源性的膀胱过度活动。随后在2002年，ICS标准化小组规范了有关逼尿肌过度活动一系列定义：
1．逼尿肌过度活动(detrusor overativity)：为一个尿流动力学检查过程中观察到的特性，即在充盈期自发或诱发产生的逼尿肌不自主收缩；
2．期相性逼尿肌过度活动(phasic detrusor overativity)：膀胱测压充盈期出现一连串典型的逼尿肌不可抑制收缩波，伴或不伴有尿失禁；
3．终末性逼尿肌过度活动(terminal detrusor overativity)：在膀胱测压过程中发生的单次不可抑制性的不自主逼尿肌收缩，伴有尿失禁，且通常为完全性排空膀胱；
4．逼尿肌过度活动性尿失禁(detrusor overactivity incontinence)：由于逼尿肌不自主收缩导致的尿失禁；
5．神经源性逼尿肌过度活动(neurogenic detrusor overactivity)：当与神经性病变相关时，这时也可用逼尿肌反射亢进来代替；
6．特发性逼尿肌过度活动(idiopathic detrusor overactivity)：当无法确定明确的原因时。此时也称为逼尿肌不稳定。
如此一来，对于那些病因明确的尿急、尿频、急迫性尿失禁患者，临床医生可以很好地进行诊治。但是在临床工作中还有很大一部分患者通过各种检查都不能找到病因，而他们的临床症状却很严重。如何对这类患者进行准确的诊断和治疗成了临床医生面临的一大问题。Abrams等首先提出膀胱过度活动症(overactivity bladder,OAB)的概念，代替了过去以尿动力学为基础定义的与逼尿肌过度活动有关的概念。是由尿频、尿急、急迫性尿失禁等症状所组成的症候群，尿频是指24小时排尿次数超过8次，夜间排尿不少于2次。每次尿量小于200ml，常有膀胱排空后又出现排尿感。尿急被定义为一种突发的急迫排尿感，常因此而急于人厕。急迫性尿失禁则是指若急迫排尿感未被抑制，或未及时到达厕所而发生尿失禁，且常出现膀胱完全排空。这些症状既可以单独出现，或以任何复合形式出现。如此一来，OAB的诊断以患者的临床症状而非尿动力学表现为依据。
由中华泌尿外科学会尿控学组编写的2007年版《膀胱过度活动症诊断治疗指南》则进一步将OAB定义为一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，也可为其他形式的尿道一膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。
病因
目前对OAB的了解还很不完整。OAB的发生与神经通路的损害、逼尿肌结构的改变以及膀胱感觉神经的敏感性等有密切关系。OAB患者具有相似的症状，这提示其发病机制有相似之处。研究显示不稳定膀胱的动物模型和OAB患者常有膀胱平滑肌的自发性收缩活动增加、弥散的痉挛性收缩、应激反应的改变和膀胱平滑肌纤维超微结构的特征性改变。
中国泌尿外科学会发布的指南认为，OAB的病因主要可归纳为以下四种：
1．逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致的储尿期逼尿肌异常收缩引起的相应的临床症状。
2．膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲。
3．尿道及盆底肌功能异常。
4．其他原因：如精神行为失常、激素代谢失调等。
症状
1．患者排尿情况的评估
对OAB患者排尿异常情况可采用问卷调查、排尿日记和尿垫记录漏尿量等方法，对排尿异常症状进行量化评价，能为疾病的诊断和疗效评判提供客观的量化指标。排尿日记是通过患者自己连续记录排尿情况3～7天。记录每次排尿时间、排尿量、尿失禁情况、伴随症状。详细的排尿日记还需记录每日饮水情况。需要注意的是在一段典型的日常生活期间连续记录每天的排尿情况是非常重要。由于影响因素太多，生活不规律期间的排尿日记意义不大。
目前常用的有关下尿路症状的问卷调查表为国际前列腺症状评分(International prostate symptom scores,IPSS)和生活质量评估(quality of life,QOL)。虽然在1994年第二届国际BPH咨询委员会建议将IPSS和QOL问卷表列为正式的全世界应用于前列腺增生量化评分表，但这两份表格所涉及的排尿异常症状并8βBPH患者独有，因而也同样适用于OAB患者排尿状况的评估，并可作为疗效观察后的量化指标。
2．筛选性检查
指一般患者都应该完成的检查项目。
(1) 病史
①典型症状：包括排尿日记评估；
②相关症状：排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等；
③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史：神经系统疾病及治疗史。
(2)体检
①一般体格检查；
②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。
诊断
一、患者排尿情况的评估
对OAB患者排尿异常情况可采用问卷调查、排尿日记和尿垫记录漏尿量等方法，对排尿异常症状进行量化评价，能为疾病的诊断和疗效评判提供客观的量化指标。排尿日记是通过患者自己连续记录排尿情况3～7天。记录每次排尿时间、排尿量、尿失禁情况、伴随症状。详细的排尿日记还需记录每日饮水情况。需要注意的是在一段典型的日常生活期间连续记录每天的排尿情况是非常重要。由于影响因素太多，生活不规律期间的排尿日记意义不大。
目前常用的有关下尿路症状的问卷调查表为国际前列腺症状评分(International prostate symptom scores,IPSS)和生活质量评估(quality of life,QOL)。虽然在1994年第二届国际BPH咨询委员会建议将IPSS和QOL问卷表列为正式的全世界应用于前列腺增生量化评分表，但这两份表格所涉及的排尿异常症状并8βBPH患者独有，因而也同样适用于OAB患者排尿状况的评估，并可作为疗效观察后的量化指标。
二、膀胱感觉功能的评估
前已述及膀胱感觉过敏是OAB的重要发病机制之一，那么我们如何对OAB患者的膀胱感觉功能进行评价呢？近年来国内外学者对膀胱感觉评估方法进行了许多有益的探索，下面分别介绍一下目前已有的膀胱感觉功能评估方法。
1．尿动力学检查
尿动力学检查是通过受检者在充盈性膀胱测压过程中的主观感觉进行判断。患者出现尿意后，若继续注入介质，有强烈的排尿欲望、极度不适或下腹部及会阴部疼痛感可诊断膀胱感觉过敏、而膀胱容量大而无尿意及逼尿肌收缩则考虑感觉迟钝。其主要指标有初始充盈感觉容量、初始尿意容量、强烈尿意容量以及最大膀胱容量以及相应尿意容量时的膀胱内压。显然，这种依赖于受检者主观描述的方法很难对膀胱的感觉功能进行客观量化评估。临床应用证实，即使是正常人的膀胱，其尿意容量也存在较大差别。虽然尿动力学检查在评价膀胱感觉功能上缺乏客观性，但是目前仍然是临床上较常用的方法。
2．交感皮肤反应(sympathetic skin response,SSR)
SSR是一项用来客观评价自主神经功能的神经电生理指标。其本质是在中枢神经系统参与下的发汗反射，可以由外源性和内源性因素诱发。已有研究表明，交感皮肤反应的传入通路在脊髓，并且与膀胱的感觉传入密切相关。程伟等采用Keypiont诱发电位肌电图仪连续记录了健康成年人、膀胱感觉过敏及感觉减退患者在口服呋塞米后膀胱自然充盈过程中手掌和脚底的SSR变化。结果发现膀胱充盈在唤起主观尿意感觉的同时能诱发出SSR，且SSR与主观尿意感觉的出现和消失有着较好的一致性。随着尿意感觉的增强，SSR的波幅和频率也随之增加。这种现象在不同的膀胱感觉功能状况下都是存在的。表明膀胱充盈所诱发出的SSR与下尿路的主观尿意感觉是同步的，通过膀胱充盈诱发的SSR可能是反映膀胱感觉的方法之一。然而进一步比较各组间SSR波幅下面积(areas under curves,AUC)值时却发现不同组间的AUC值无统计学差异，提示AUC不能作为膀胱感觉功能的量化指标。由于SSR对检测环境要求较高，环境温度改变、噪音等均可不自主诱发出SSR，故SSR的临床运用价值尚值得探讨。
3．正电子发射断层扫描(positron emlssion tomography,PET)
PET是近年来医学影像学领域最先进技术之一。它是通过正电子标记的示踪剂去氧葡萄糖如18 FDG来显示大脑特定区域的代谢活动。由于人的神经精神活动伴随着能量代谢，因此局部大脑葡萄糖代谢率高低可以反映大脑的生理功能的强弱。因此通过观察人在外界刺激下、不同行为及心理活动状态下中枢神经系统相应特定功能区的葡萄糖代谢率变化，可以反映相应脑区的活动。已有研究表明，在自主控尿和强烈尿意时，大脑额叶和扣带回的神经元兴奋性增强。在膀胱充盈过程中PAG区神经元兴奋性明显增强，提示PAG是连接大脑皮层和下尿路的重要中继站，是排尿反射的感觉运动环路。以上研究结果提示通过PET检测膀胱充盈过程中大脑额叶和扣带回神经元兴奋性改变来判断受检者膀胱感觉功能是可行的，但是由于PET检查费用昂贵，其临床应用受到限制。
4．电流感觉阈值(current perception threshold,CPT)
CPT则是近年来发展起来的一种应用于躯体感觉功能检测的电生理方法。已有研究证实，根据神经纤维的直径、传导速度及电记录特性可将其分为四种类型：A、B、C及γ纤维；在周围神经中，振动觉及触觉、轻压觉、关节位置觉是由大直径、有髓鞘纤维(Aα、Aβ)传导的；温度及痛觉主要通过小直径、薄髓鞘的Aδ和无髓鞘的C纤维传导的。在进入脊髓后，振动觉、精细触觉由后索传导，痛温觉由脊髓丘脑束传导。研究还表明，高频电流检测阈值与大神经纤维功能的测试具有良好的相关性(r=0.42-0.69，P<0.01)，低频电流检测阈值与小纤维功能的测试具有良好的相关性(r=0.34-0. 46，P<0.005)。CPT的工作原理就是针对不同的神经纤维选择不同频率的电流刺激，对感觉神经纤维的主要分支的电流感觉阈值（即能引起感觉而无病痛的最小神经选择性经皮电刺激强度）水平进行定量检测。它不仅能测出感觉神经功能的完整性，而且可以确定与节段性脱髓鞘作用和轴突变形有关的外周神经疾病。CPT可以用来检测代谢性、中毒性、先天性、压迫性、损伤性和其他外周神经病以及中枢神经系统病变的感觉损伤。Ukimura等将这种方法应用于膀胱感觉功能的评价。他们分别采用频率为2000、250以及5Hz的交流正弦刺激电流，分别选择性地作用于Aβ、Aδ和C纤维。结果显示，除3例脊髓完全横断损伤患者外，所有受检者均能检测到CPT值。在5Hz电流刺激时，8例逼尿肌反射亢进患者（骶髓上脊髓不完全性损伤）膀胱CPT值(4.0±1.9)较正常对照(26.2±17.7)明显降低(P<0.01)，提示无髓鞘的C纤维敏感性增高；11例神经源性膀胱活动低下的患者（包括盆腔手术术后、骶髓下脊髓损伤以及糖尿病）在2000Hz(P<0.05)，250Hz(P=0.07)以及5Hz(P<0.05)条件下的CPT值较正常组明显升高，提示膀胱感觉功能减退。这一结果提示通过神经选择性的CPT检查对膀胱感觉功能进行量化是可行的。但是，电刺激情况下膀胱感觉神经兴奋性改变与膀胱自然充盈时感觉神经的兴奋性变化是否一致？经尿道插入刺激电极产生的不适感觉是否会影响检查结果？这些都有待进一步研究。
三、OAB的诊断
正常排尿依靠健全的神经系统、正常的膀胱逼尿肌和尿道括约肌功能。OAB的发病机制涉及不同水平的中枢、外周神经和膀胱逼尿肌本身对排尿抑制作用减弱或非正常的兴奋。其他形式的储尿和排尿功能障碍也可引起膀胱逼尿肌的非抑制性收缩。因此，OAB的正确诊断需依靠筛选性检查和选择性检查。
1．筛选性检查
指一般患者都应该完成的检查项目。
(1) 病史
①典型症状：包括排尿日记评估；
②相关症状：排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等；
③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史：神经系统疾病及治疗史。
(2)体检
①一般体格检查；
②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。
(3)实验室检查包括尿常规、尿培养、血生化、血清PSA等。
(4)泌尿外科特殊检查尿流率、泌尿系统超声检查（包括剩余尿测定）。
2．选择性检查
特殊患者，如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。
(1)病原学检查：疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌
物的病原学检查。
(2)细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。
(3)KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查怀疑泌尿系其他疾病者。
(4)侵入性尿动力学检查
①目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能；
②指征：侵人性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。影像尿动力学检查不但能了解逼尿肌不稳定是否是产生急迫性尿失禁的原因和有无膀胱出口梗阻，还能通过同步影像形态的变化了解膀胱出口梗阻的解剖水平，因此得到患者病理生理甚至解剖形态的完整资料；有些患者虽然有明确的急迫性尿失禁症状，但尿动力学检查不能引发膀胱不稳定收缩，可考虑使用动态尿动力学检查长时间监测膀胱的功能变化，可能得到膀胱无抑制收缩的证据。
治疗
1．一线药物托特罗定(Tolterodine)：优点为非选择性M受体拮抗剂，是目前对逼尿肌组织选择性作用最强的药物，且不良反应较少，耐受性较好。问题是器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少不良反应；
2．其他可选药物
(1)其他M受体拮抗剂：奥昔布宁(Oxybutynin)、普鲁苯辛等；
(2)镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多塞平（多滤平）、地西泮等；
(3)钙通道阻断剂：维拉帕米、硝苯地平；
(4)前列腺素合成抑制剂：吲哚美辛。
3．其他药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的大宗试验报告。
需要注意的是，无论使用何种抗胆碱能类药物，患者都有可能出现尿潴留，尤其是逼尿肌过度活动伴收缩受损(detrusor hyperactivity with impaired contractile function,DHIC)的老年患者应监测剩余尿量。DHIC患者由于同时存在逼尿肌收缩力受损，药物抑制逼尿肌过度活动后常出现大量剩余尿，如患者能进行间歇导尿，仍能明显提高患者的生活质量。另外，剩余尿的增多会影响药物疗效。对于逼尿肌过度活动症患者不建议留置尿管，尿管刺激可加重逼尿肌的过度活动，出现下腹明显不适，尿液也可从尿道周围溢出。如需留置尿管，可加服抗胆碱能类药物，能明显缓解尿管刺激所产生的不适症状。
当出现如下情况时应改变首选治疗：
(1)无效；
(2)患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；
(3)出现不可耐受的不良反应；
(4)可能出现不可逆的不良反应；
(5)治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。
4．可选治疗
(1)膀胱灌注辣椒辣素、香草类神经毒素( Resiniferatoxln,RTX)、玻璃酸酶（透明质酸酶）
以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。近年来辣椒辣素和RTX膀胱灌注治疗OAB的临床试验结果显示二者均能明显改善下尿路症状，且不良反应极小。膀胱传人神经由有髓鞘的Aδ神经纤维和无髓鞘的C纤维组成。C纤维参与神经反射，促进或启动排尿反射，协助排出膀胱内刺激物或细菌的保护机制作用。辣椒辣素和RTX为C纤维的特异性神经毒素，能使C纤维产生脱敏。辣椒辣素膀胱内灌注所产生的严重刺激性症状和急性疼痛是影响其应用的主要因素。RTX与辣椒辣素相比对OAB有相同的疗效，而且急性不良反应更少，临床应用价值可能更大。
(2)A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射
BTX注射治疗OAB近来比较受关注。BTX是肉毒杆菌产生的神经毒素，通过抑制神经节和神经肌接头处的乙酰胆碱释放，使肌肉麻痹，临床上常用BTX-A。Schurch等率先应用BTX-A注射治疗脊髓损伤患者的逼尿肌反射亢进，取得了较好疗效。Rapp等对35例（男性6例，女性29例）顽固的尿急、尿频伴或不伴急迫性尿失禁患者，抗胆碱药物治疗失败后，采用BTX-A 300U，分30个位点进行膀胱逼尿肌注射，注射部位包括膀胱底部、两侧壁和三角区。采用尿失禁调查简表评分(IIQ27)评定疗效，未行尿动力学检查。注射后3周，症状完全缓解12例(34%)，轻度缓解9例(26%)，无改善14例(40%)。7例患者注射后发生轻度血尿、盆底疼痛和排尿困难，均在3天内消失。可见，BTX逼尿肌注射治疗OAB，近期疗效确切，副作用小，但远期效果仍需进一步研究。
