病态肥胖症
别名：肥胖症概述
肥胖是一种慢性疾病，当成年人体重指数(BMI)在30～34.9（Ⅰ级）、35～39.9（Ⅱ级），超过40（Ⅲ级，重度肥胖）、超过50（Ⅳ级，过度肥胖）或超过60（极度肥胖）时可以诊断。BMI不直接测定脂肪含量，而是衡量总体脂和一些并发症危险的派生值。BMI由千克体重除以米为单位的身高的平方计算所得。也可以是，以磅表示体重除以以英寸为单位的身高的平方，再乘以703。心血管疾病、非胰岛素依赖型糖尿病和高血压的危险进一步按超重(25～29, 9kg/m2)或肥胖的BMI以腰围定义成腹型肥胖：男性腰围超过102cm(40in)，女性腰围超过88cm(35in)；或腰臀比：男性超过0.9，女性超过0.85。在儿童和青少年中，采用5～17岁的BMI百分位数表示。“危险”人群是在第85～95百分位数，超重是在第95百分位数以上。但美国预防医学工作组(U.S.Preventive Services Task Force)认为，没有足够的证据“建议或反对在儿童和青少年中常规筛查超重作为预防成年不良健康结局的一个手段”。
病因
肥胖是由一些遗传和环境因素引起的能量正平衡（热量摄取>能量消耗）导致的结果。人群中体重的变异有30%～70%归因于遗传，但常见的基因变异并不与普遍的肥胖相关。遗传学因素决定食欲的调定点、中间代谢和体力活动。
导致能量过剩的环境因素包括：
1．出生前因素；
2．廉价、美味和高能量食物供应；
3．大部分人的体型；
4．社会、经济、种族和文化对于过度消费食物的压力；
5．媒体宣传；
6．静坐的生活方式。高能量食物（水的含量相对低，脂肪含量高，特别是“快餐”）消费的增加是肥胖流行的主要贡献因素。
一个理论认为，人类有一个较弱的认知高能量食物的能力，能下调进食的量，从而避免消费过量的热量。但一个批评性的数据回顾没有证实这种致病关系。与此相似，高脂肪食物在人群中并不导致体内脂肪过剩，尽管在有遗传倾向的人中可能存在。有意思的是，与忽略早餐的人相比，吃早餐特别是那些方便食品者，在女性有较低的BMI和较低的肥胖危险。Ruxton宜称高纤维素低脂早餐代表一种有益的营养食谱，减少肥胖的危险，但还需要纵向研究证实这种关系。
症状
肥胖症本身的症状：
1．肥胖症患者可因体型而有自卑感、焦虑、抑郁等身心相关问题。
2．肥胖症患者因体重增加，可引起气喘、下腰痛、关节痛、消化不良和体力活动减少。
按脂肪组织块的分布通常分为两种体型。中心性肥胖者脂肪主要分布在腹腔和腰部，多见于男性，故又称为内脏型、苹果型、男性型肥胖。另一类多见于女性，脂肪主要分布在腰以下，如下腹部，臀部，大腿，称为梨型、女性型肥胖。苹果型者发生代谢综合征的危险性大于梨型体型者。此外，与肥胖症密切相关的一些疾病如心血管疾病、高血压、糖尿病等患病率和病死率也随之增加。
并发症
1．高血压病：肥胖是高血压的危险因子，超重者高血压患病率比非超重者高3倍，明显肥胖者高血压发生率比正常体重者高10倍。肥胖影响高血压的机制目前尚未完全明了，可能的机制是：血容量和心排血量增加，心率增快，由于持续性交感神经兴奋性增高及钠吸收增加而引起高血压伴有高胰岛素血症或肾素与醛固酮关系异常而引起体内钠水潴留；神经内分泌调节紊乱；细胞膜协同转运功能缺陷，钠－钾泵活性异常；此外，脂肪细胞分泌血管紧张原，可能与高血压有关。
2．高脂血症：肥胖是影响血脂水平的主要因素之一，体重指数与血脂升高程度呈正比，肥胖者高脂血症的检出率为23%～40%，明显高于普通人群。肥胖者血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，是促发动脉粥样硬化、冠心病的基础。肥胖致高脂血症的原因主要是由于胰岛素抵抗。肥胖时由于肥大的脂肪细胞膜上胰岛素受体对胰岛素不敏感以及单位面积的胰岛素受体减少，胰岛素的敏感性比正常时减低5倍，受体可减少10倍。因此，导致脂蛋白酯酶的活性下降；极低密度脂蛋白(VLDL)的合成和清除障碍，肝脏三酰甘油活性下降；LDL受体活性下降；HDL减少等。
3．2型糖尿病：肥胖者常有高胰岛素血症、脂肪、肌肉、肝细胞的胰岛素受体数目和亲和力降低对胰岛素不敏感，导致胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍，糖尿病发生率明显高于非肥胖者。但仅以体重指数作为肥胖的参考指征是不够的，因为脂肪组织的饿分布对代谢起着决定作用。研究表明腹型肥胖者内脏脂肪堆积与胰岛素抵抗的关系更为密切。腹型肥胖形成后大量游离脂肪酸(FFA)和甘油进入肝脏，多方面影响机体的物质代谢，构成2型糖尿病的风险因素：一是肝内FFA氧化增加，抑制肝糖利用并下调肝胰岛素受体，减少胰岛素结合，形成肝脏的胰岛素抵抗，同时循环中的高FFA使肌肉FFA氧化增加，使葡萄糖氧化利用减少，形成外周组织的胰岛素抵抗；二是在2型糖尿病中糖异生可增加2～3倍并与肝糖输出增加有关，进而造成空腹血糖，FFA和甘油进入肝脏提供了充分的糖异生原料；三是FFA除对葡萄糖氧化途径有抑制作用外，对肌糖原同样有抑制作用；四是高FFA对胰岛B细胞有脂毒性作用，影响胰岛素分泌，这可能是肥胖患者易患糖尿病的一个原因。
4．冠心病：肥胖可能是冠心病的独立危险因素，肥胖的程度和冠心病发生的危险性相关，BMI≥30时冠心病的死亡率即有增加，如同时合并糖尿病、高血压、高脂血症则BMI在25～29.9时即出现冠心病发病率的增加。肥胖患者同时存在冠心病的危险因素如高血压、高血脂、糖尿病等，这些因素促进了动脉粥样硬化的发生和发展。
另外，肥胖者血容量、心排血量、左心室舒张末容量、充盈压均增加，使心排血量增加，引起左心室肥厚、扩大，心肌脂肪沉积致心肌劳损，易发生充血型心力衰竭。
5．脂肪肝：肥胖引起脂肪肝主要是由于较多的中性脂肪蓄积，一般肝小叶有30%以上的脂肪滴蓄积则称为脂肪肝，它是一种不伴炎症及纤维化的可逆状态。肥胖引起胆石症的原因：一是当肝脏中中性脂肪的合成及向血中释放发生失衡时，可导致脂肪酸动员增多发生脂代谢紊乱。二是通过产生胰岛素的抵抗引起代偿性的高胰岛素血症，使中性脂肪的合成亢进而发生脂肪肝。三是肥胖者VLDL增加可促进apoB的合成，也是肝脏中脂肪沉积的原因。四是肥胖者还存在脂肪摄入增多，外周脂肪组织从肝脏排除障碍，结合肝内脂肪分解代谢降低等因素，促使肝内游离脂肪酸增加。目前研究发现游离脂肪酸有很高的细胞毒性，可损害细胞膜、线粒体和溶酶体膜等引起肝细胞超微结构的破坏，导致肝实质细胞脂肪变性、坏死、炎细胞浸润和纤维化等改变。
6．胆石症：研究表明肥胖是胆石的易患因素。肥胖引起胆石症的原因：一是肥胖患者血中胆固醇、三酰甘油呈持续升高状态，而血中胆固醇、三酰甘油等增高是胆石形成的危险因素；二是肥胖者胆汁常呈过饱和状态，但胆汁酸池正常，而使胆固醇容易结晶、沉淀；三是肥胖者在减重过程中胆汁的胆固醇饱和度进一步增高，可能与组织内多余的胆固醇移出有关；四是肥胖者进高热量或高胆固醇食物高于正常人，因此，胆汁中胆固醇的排除量增多，形成胆囊及胆管内胆固醇过饱和。
7．呼吸系统疾病：肥胖症患者因胸壁肥厚，膈升高而降低肺活量，引起活动呼吸困难，严重者可导致缺氧、发绀和高碳酸血症，终末期呈肥胖性心肺功能不全综合征(Pickwickian syndrome)，患者嗜睡，可发生肺动脉高压和心力衰竭。此外，还可引起睡眠窒息（气道阻塞或中枢性）。
8．高尿酸血症：肥胖可引起高尿酸血症，文献报道，体重增加10%，可使血清尿酸值在男性增加0.25mg/dl，在女性增加0.125mg/dl。其发生机制：一是胰岛素抵抗及高胰岛素血症可使尿酸清除率减低，其原因是胰岛素可使肾小管钠重吸收增加，而引起尿酸清除率减低；二是大量饮酒等饮食习惯可发生高尿酸血症，高度肥胖者的血清尿酸值与其BMI显著相关。
9．其他：恶性肿瘤发生率升高，肥胖妇女子宫内膜癌比正常妇女高2～3倍，绝经后乳腺癌发生率随体重增加而升高，胆囊和胆道癌也较常见。肥胖男性结肠癌、直肠癌和前列腺癌发生率较非肥胖者高。肥胖者因长期负重患腰背痛、关节痛。皮肤皱褶易发生皮炎、擦烂，并容易合并化脓性或真菌感染。
诊断
1．体重指数(body mass index，BMI)：目前最常用的诊断肥胖的标准是体重指数，计算公式是：
BMI=体重(kg)/身高(m)2(单位是kg/m2)。
主要反映全身性超重和肥胖，简单易测，不受性别的影响，但对特殊人群(如运动员)则难以准确反映超重和肥胖度。
1998年世界卫生组织(WHO)公布了以BMI判定超重/肥胖标准(1)，其切点的定义是以各种危险因素(表2)随着BMI增加而持续增加为依据的。
由于种族和地域的不同，同一BMI水平对人体的危害并非完全一致。研究表明，亚洲人群往往在BM
较低时即可发生高血压、脂质代谢紊乱、糖尿病等肥胖相关性疾病。因此，使用同一(BMI)固定标准来诊断肥胖病及评价其严重程度并不完全适用于世界各地不同种族的人群。为此，国际肥胖特别工作组于2000年又提出了亚太地区成人肥胖标准(表3)。
肥胖程度 | BMI(kg/m2) | 相关疾病危险性 |
体重过低 | <18.5 | 低，但其他疾病危险性增加 |
正常 | 18.5～24.9 | 平均水平 |
超重 | ≥25.0 | |
肥胖前期 | 25.0～29.9 | 轻度增高 |
Ⅰ度肥胖 | 30.0～34.9 | 中度增高 |
Ⅱ度肥胖 | 35.0～39.0 | 严重增高 |
Ⅲ度肥胖 | ≥40.0 | 极为增高 |
重度增加(相对危险度>3) | 中度增加(相对危险度2～3) | 轻度增加(相对危险度1～2) |
2型糖尿病 胆囊疾病 血脂紊乱 代谢综合征 呼吸困难 睡眠中呼吸暂停 | 冠心病 高血压 骨关节炎（膝部和髂部） 高尿酸血症和痛风 | 肿瘤（绝经后女性乳巢癌、子宫内膜癌和结肠癌） 生殖激素功能紊乱 多囊卵巢综合征 生育力下降 后背痛 麻醉危险性增加 母亲肥胖导致的胎儿缺陷 |
肥胖程度 | BMI(kg/m2) | 相关疾病危险性 |
体重过低 | <18.5 | 低，但其他疾病危险性增加 |
正常 | 18.5～22.9 | 平均水平 |
超重 | ≥23.0 | |
肥胖前期 | 23.0～24.9 | 轻度增高 |
Ⅰ度肥胖 | 25.0～29.9 | 中度增高 |
Ⅱ度肥胖 | ≥30.0 | 严重增高 |
应注意肥胖症并非单纯体重增加，若体重增加是肌肉发达，则不应认为是肥胖症。
近年来提出“正常体重代谢性肥胖”概念，指某些个体虽然体重在正常范围，但存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗，有易患2型糖尿病、高三酰甘油血症和、冠心病的倾向，因此，应全面衡量。
2．腰围(WC)：WHO推荐的测量方法是被测者站立位，两脚分开25～30cm，体重均匀分配，测量位置在水平位髂前上棘和第12肋下缘连线的中点，测量者坐在被测者一旁，将软尺紧贴软组织，但不能压迫，测量值精确到0.1cm。
WC是反映脂肪总量和脂肪分布结构的综合指标。
目前更倾向于用腰围代替腰臀比预测中心性脂肪的含量。
WHO标准：男性WC>94cm，女性WC> 80cm为肥胖。
中国标准：男性WC>85cm，女性WC>80cm为腹部脂肪蓄积的诊断界值。
3．腰臀比(WHR)：WHR是腰围和臀围的比值。臀围是环绕臀部最突出点测出的身体水平周径。
WHR也被作为测量腹部脂肪的方法。
白种人：男性WHR>1.0，女性WHR>0.85为腹部脂肪堆积。
4．CT和MRI测量：是在腹部行皮下脂肪和内脏脂肪蓄积状态的CT和MRI法断层摄像，分别测算内脏脂肪和皮下脂肪的断层面积，计算两者之比(V/S)，来评价内脏脂肪型肥胖和皮下脂肪型肥胖。V/S>0.4为内脏脂肪型肥胖，<0.4为皮下脂肪型肥胖。日本肥胖学会建议无论男女以脐水平的腹部CT上，内脏脂肪面积>100cm2定为内脏型肥胖，而在欧美以L3/L4为水平的CT中，内脏脂肪面积<130cm2为低危险。
该法是评价内脏脂肪状态的金标准，但存在X线辐射问题。MRI法不存在X线辐射问题，但两种方法价格昂贵，限制了临床常规应用。
5．标准体重测量法：简要的有以下4种测量法，第20章还有更为详细的方面。
标准体重(kg)=身高(<165cm)-100
标准体重(kg)=身高(166～175cm)-105
标准体重(kg)=身高(176～185cm)-110
标准体重(kg)=[身高(cm)-100)]×0.9
正常人体重波动在±10%左右。标准体重的120%为肥胖，其中≥120%为轻度肥胖，≥150%为重度肥胖。
6．皮下脂肪测量法：用特制皮脂厚度计测量，美国人的肥胖标准为肱三头肌中部厚度男女分别超过19mm和30mm，或肩胛下缘厚度分别超过22mm和27mm。尚无国人的诊断标准。
7．肥胖的仪器测量法：有以下5种方法。
(1)水中称重法：水中称重即体密度测量法。体密度是用体重除以体积而得。人体由脂肪组织及其以外的组织（去脂肪组织）组成，它们的密度各不相同，根据Brozek的意见，脂肪组织的密度为0.9007g/cm3，去脂肪组织的密度为1.100g/cm3（包括水、蛋白质、骨矿物质等）。Fat%按以下公式推导。
Fat%=(4.570/体密度-4.142)×100%
其中体密度=体重/[(体重-水中体重)/水密度-(残气量+肠内气体)]
该方法被称为传统体脂肪测量法的金标准。优点是简便、重复性好、精确度高，但缺点是不能测量局部体重。
测量方法：将人体分别在空气中称重及完全浸没于水下称重，收集水下时从肺部排出的氮，估测肺残气量。
(2)生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis，BIA)：原理为人体有微弱的高频电流，因此可在体表测其电阻抗。脂肪组织几乎不含电解质可看作绝缘体，而去脂肪组织约70%为含有电解质的水分能够导电，故可从身体导电性或电阻程度计算人体脂肪组织的百分率。方法：用50kHz的单频或变频交流电，将一对电极分别置于受试者的上肢和下肢，或也可置于双足，测量电阻抗，然后根据公式推算人体水分含量，间接估测脂含量。专业型体脂肪仪测量双足间电阻，赤足站立在带有电极片的测量仪上，输入性别、年龄、体型（一般型、运动员型）、身高，即能测出体脂肪率。该方法对人体无害、简便、快速、重复性好，缺点是不能测量局部体脂。
(3)双能X线吸收法(DEXA法)：原理为两束能量不同的微弱X线穿过人体，通过X线的衰减判断非脂肪组织、脂肪组织、骨矿物质的含量。该法安全、方便、精确度高，缺点是价格昂贵，不能区别躯干的内脏脂肪与皮下脂肪。
(4)整体电传导法(TOBEL)：原理为当2.5MHz无线频率振荡电流的电磁场穿过人体时，脂肪和去脂肪组织（含水分）对电磁场的反应不同，可分析人体的传导性。该法测量简便快速，重复性好，但价格昂贵，不能测量局部体脂。
(5)超声波法：用超声可在剑突与脐连线中点测量内脏脂肪的蓄积状态。测定肝脏前缘腹膜上的脂肪
厚度与皮下至腹白线之间的皮下脂肪厚度(P/S)之比，称为腹壁脂肪指数(abdominal wall index, AFI)，男性≥1.0，女性≥0.7为内脏脂肪蓄积。该法与CT法测得的V/S比相关性较好，优点是无创、价廉、简便、可靠，可测量内脏脂肪。
治疗
抗肥胖药物适用于生活方式改变无效的患者、BMI为27kg/m2或以上（同患多病时）或30kg/m2或以上（无合并疾病时）的患者。抗肥胖药物预期的体重下降只有1年5kg，但可使CVD和非胰岛素依赖型糖尿病的危险下降。药物的选择依赖于患者个体因素（不良反应），必须与患者讨论这些内容。Cochrane（循证医学）综述认为，足够的证据显示只有西布曲明和奥利司他治疗至少1年，体重才能有统计学显著下降。这些是仅有的目前批准用于肥胖长期治疗（包括体重减轻和体重保持）的药物。
1．西布曲明( sibutramine)：西布盐明是食欲抑制药，同时有去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制作用。在超重和肥胖的患者中，与安慰剂相比，西布曲明(每天10～15mg)联合生活方式改变治疗1年，体重下降4.45kg。不良反应包括头痛、口干、心悸、高血压、神经过敏和失眠。
2．奥利司他(orlistat)：奥利司他是脂肪酶抑制药，减少脂肪吸收。根据50个研究的荟萃分析，与安慰剂相比，奥利司他联合生活方式改变，合并的体重下降在治疗6个月时为2.59kg，12个月时为2.89kg。奥利司他加上生活方式改变能降低糖耐量异常患者进展为非胰岛素依赖型糖尿病的危险。不良反应包括腹泻、肠胀气、胃胀气、腹痛和消化不良。建议夜间补充维生素，因为脂溶性维生素吸收不良(维生素A、维生素D、维生素E和维生素K)。尽管常用剂量是每餐前120mg口服，3/d，为减少这些不良反应，每天可以在含脂肪最多餐前日服120mg。另外，同时应用纤维素或蚤草可以减轻由吸收不良引起的不良反应。
